Een 79-jarige vrouwelijke patiënte werd verwezen naar ons ziekenhuis wegens ernstige aortastenose en progressieve inspanningsdyspnoe (NYHA stadium III). Zij was bekend voor hypertensie, hypercholesterolemie, bitronculaire coronaire arterie ziekte met een nauwe stenose van de linker anterior descending coronaire arterie, en niet significante stenose van de circumflex arterie, evenals voor arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen (Leriche classificatie stadium III) met stenting van beide gemeenschappelijke iliacale arteriën enkele jaren geleden. Bij opname vertoonde het lichamelijk onderzoek tekenen van hartfalen met oedemen van de onderste ledematen en basale ratelgeluiden bij pulmonaire auscultatie. De rest van het lichamelijk onderzoek was opmerkelijk door een desaturatie van 88% bij ademhaling van omgevingslucht, een bloeddruk van 96/55 mmHg (gemiddelde druk, 68 mmHg) met een rusthartslag van 86 b.p.m. Een systolisch aortageruis (4/6) die uitstraalde naar de halsslagaders werd gedetecteerd bij cardiale auscultatie. Het neurologisch onderzoek was normaal. Laboratoriumbevindingen zijn alleen relevant voor een verhoging van NT-pro-BNP tot 2800 ng/L. Voordat hij naar onze instelling werd verwezen, werd een ergometrie uitgevoerd. De patiënt stopte na een inspanning van 25 W (21% van de voorspelde waarde) vanwege dyspnoe, die 2,1 metabolische equivalenten vertegenwoordigde, wat de slechte fysieke toestand van de patiënt bevestigde. De coronografie onthulde een bitronculaire coronopathie met een nauwe stenose (70-90%) van de proximale linker aflopende arterie en een B1 stenose (50-70%) van de eerste marginale arterie. De pre-TAVI beoordeling werd in onze instelling aangevuld met een ECG, een transthoracale echocardiografie, een computertomografie (CT) angiogram en een angiologische beoordeling. Het ECG toonde een sinusritme zonder repolarisatiestoornissen. PR was 150 ms en QRS was dun. De transthoracale echocardiografie bevestigde een ernstige aortastenose met een gemiddelde gradiënt van 43 mmHg en een kleefoppervlak van < 0,5 cm2 (). De ejectiefractie van de linker ventrikel was behouden op 73% zonder enige dyskinesie. Computed tomography-angiogram werd uitgevoerd voor TAVI-planning. Het onthulde een calciumscore van 1625. De aorta-ringgrootte was 19 × 23 mm en het ringoppervlak 338 mm². De CT toonde een grote diffuse thoraco-abdominale aorta atheromatose met potentieel embologene plaques met twee juxta-renale stenotische segmenten die het lumen verkleinden tot respectievelijk 4 en 5 mm (). De angiologische beoordeling bracht een significante arteriopathie van de supra-aortaal stam aan het licht. De patiënt vertoonde een 50-69% stenose van de rechter interne halsslagader (piek systolische snelheid 250 cm/s, einddiastolische snelheid 50 cm/s en ratio interne halsslagader/gemeenschappelijke halsslagader 2.5) en een 70-99% stenose van de linker interne halsslagader (piek systolische snelheid 450 cm/s, einddiastolische snelheid 150 cm/s en ratio interne halsslagader/gemeenschappelijke halsslagader 6.5). Er was een matige stenose (>50%) van beide externe halsslagaders. De risicobeoordeling van de patiënte gaf een EuroScore II van 7,67%. Het Hartteam heeft de patiënte verwezen voor een chirurgische aorta-vervanging. Er werd besloten om een TAVI te doen voor deze asymptomatische ernstige aorta-stenose met hoge gradiënt bij een patiënte met een hoog intra-operatief risico. Bij patiënten met ernstige aorto-iliacale aandoeningen of eerdere endografting kan transfemorale toegang voor TAVI een uitdaging zijn of zelfs gecontra-indiceerd. In het onderhavige geval was de medische geschiedenis van stenting van beide gemeenschappelijke iliacale slagaders en de diffuse atheromatose van de abdominale aorta bijzonder uitdagend. Een alternatieve benadering van de conventionele TF-TAVI was nodig. Er werd besloten om een transcervicale TAVI uit te voeren na een endarterectomie van de linker halsslagader (). Een incisie van 8 cm werd gemaakt langs de voorste grens van de sternocleidomastoïde spier die werd teruggetrokken om de linker halsslagader bifurcatie bloot te leggen. Na toediening van heparine (100 eenheden/kg) voerden de vasculaire chirurgen van onze instelling een klassieke halsslagader endarterectomie (CEA) uit van de linker halsslagader bifurcatie na het klemmen van de gemeenschappelijke, de interne en de externe halsslagaders. Grote zorg werd besteed aan het creëren van een soepele distale overgang in het resterende distale deel van de interne halsslagader om de vorming van een intimaflap te voorkomen. De arteriotomie werd gesloten door een angioplastie polytetrafluoroethylene (PTFE) patch (). De halsslagader werd ontlucht en ontgrendeld volgens de klassieke techniek. Daarna voerde het team van de hartchirurgie een directe arteriële punctie uit in het middelste deel van de PTFE patch. Na een kleine incisie met een mesje van 11 mm werd het apparaat gemakkelijk geplaatst. Aan het einde van de procedure werd de patch hersteld met een Prolene hechtdraad van 6/0. De rest van de procedure verliep zonder incidenten. Twee dagen na de TC-TAVI ontwikkelde de patiënt dyspnoe en een desaturatie van 79% terwijl hij 3 L/min zuurstof ademde. De transthoracale echocardiografie toonde een D-vormige linker ventrikel aan en het CT angiogram onthulde een pulmonaire embolie van de rechter onderste lob. De angiologische beoordeling toonde een diepe veneuze trombose aan. Een diagnose van secundaire pulmonaire embolie in de context van ziekenhuisopname werd gesteld en therapeutische anticoagulatie werd gedurende 3 maanden ingesteld met een gunstige evolutie. De cardiale follow-up was goed. De transthoracale echocardiografie toonde een verbetering van de rechter overbelasting met een afname van de pulmonale arteriële druk van 86 mmHg tot 52 mmHg en een afname van de D-vorm van de linker ventrikel. De aorta-transvalvulaire gradiënt (max/gemiddeld) was 17/8 mmHg, en er was geen paravalvulaire lekkage. De patiënt werd op dag 6 ontslagen uit het ziekenhuis met clopidogrel 75 mg en apixaban 5 mg 2x/dag. Tot nu toe blijft de patiënt asymptomatisch en heeft hij de TC-TAVI goed verdragen zonder enige cardiale of neurologische complicaties.