Een 59-jarige vrouwelijke roker met een voorgeschiedenis van hypertensie en hypercholesterolemie werd opgenomen op de spoedgevallendienst met een 24-uurs voorgeschiedenis van plotseling optredende en hevige stekende pijn op de borst die uitstraalde naar de interscapulaire regio. Hypertensie en hypercholesterolemie werden behandeld door haar huisarts met een bètablokker, een thiazide en een statine. Haar rechter brachiaal bloeddruk bij opname was 151/97 mmHg zonder significant verschil rechts/links. Een regelmatige hartslag van 87 bpm, een zuurstofverzadiging van 91% en een temperatuur van 36,0°C werden genoteerd. Intraveneuze opioïden werden toegediend om haar pijn te controleren. Het lichamelijk onderzoek was normaal behalve voor bilaterale basale crepitaties. De arteriële bloedgastoestand vertoonde een respiratoire alkalose (pH 7,46) met een verminderde pO2 (64 mmHg), een verminderde pCO2 (32 mmHg) en een normale HCO3 (22 mmol/l). Het elektrocardiogram vertoonde tekenen van hypertrofie van de linker ventrikel met een Sokolow-index > 35 mm zonder tekenen van cardiale ischemie of ST-verhoging. Een dringende computertomografie angiografie (CTA) onthulde een RAArch met een ALSA die voortkwam uit KD met een type B aortadissectie die zich uitstrekte van de ALSA tot het niveau van het diafragma samen met een peri-aortaal hematoom en een rechtszijdige hemothorax zonder enige actieve contrast extravasatie (). De patiënt werd opgenomen op de intensive care unit (ICU) voor agressieve bloeddrukcontrole met behulp van intraveneuze bètablokkering. Echocardiografie vertoonde geen structurele noch valvulaire hartziekte met een normale hartfunctie en geen pericardial effusie. De patiënt werd besproken binnen het lokale multidisciplinaire aorta-team en er werd besloten om een semi-urgente reparatie uit te voeren om deze acute type B dissectie met een peri-aortaal hematoom en rechtszijdige longbloedingen te behandelen. Vanwege de semi-urgente noodzaak voor reparatie werd gekozen voor een hybride reparatie, die ook beïnvloed werd door de keuze van de patiënt, die ondanks haar jonge leeftijd liever geen open aorta-chirurgie wou en het feit dat ze fysiek niet in staat was om te roken. Pre-operatief werd een spinale drain geplaatst. In de hybride kamer werden bilaterale radiale arteriële lijnen, een centrale veneuze katheter en een snelle pacing-elektrode geplaatst via de linker femorale ader. Een boogangiogram toonde een dominante rechter vertebrale arterie. Daarom werd een rechtszijdige halsslagader-subclavian bypass uitgevoerd (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Schotland, VK) gevolgd door stent-grafting (31-31 200), de gehele afdalende thoracale aorta die de ostia van beide halsslagaders bedekte tot 3 cm boven de celiacus trunk (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA). De ALSA werd afgesloten met een Amplatzer plug 12 mm (Abbott vascular, Diegem, België) via de linker brachiale ader net distal van de KD. Het voltooiingangiogram toonde bilaterale gemeenschappelijke carotis arteries en rechtszijdige halsslagader-subclavian bypass, en een aorta remodelling zonder enige flow in de KD. Vanwege ernstige ischaemie van de linker arm en hand werd een rechtszijdige halsslagader-subclavian bypass uitgevoerd (Gelsoft plus 6 mm) tijdens dezelfde procedure (). De postoperatieve gang op de ICU was gecompliceerd met een respiratoire infectie die intraveneuze antibiotica, ventilatieondersteuning en langdurig verblijf op de ICU vereiste. De postoperatieve CTA toonde patente bypasses, aorta remodelling, en minimale type IIa endoleak op het niveau van de ALSA. De patiënte werd na 3 weken ontslagen in goede cardiovasculaire en neurologische toestand met een goed gecontroleerde bloeddruk. Haar medicatie bestond uit olmesartan 40 mg q.d., amlodipine 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. en 80 mg aspirine q.d. Stoppen met roken werd sterk aanbevolen. Na 1 en 3 maanden follow-up was de patiënte gestopt met roken en was ze nog steeds vermoeid maar in goede vorm. Klinisch onderzoek toonde een normale wondheling, bilaterale normale brachiale en femorale polsslag en een goede bloeddrukcontrole. Na 3 maanden follow-up toonde een follow-up CTA een goede positie van de stent-graft, patenten carotis-subclavian bypasses, een verminderd type IIa endoleak en een afname in grootte van het valse lumen en de KD ().