Een 51-jarige man werd in onze afdeling opgenomen na een plotselinge aanvang van een linker hemiparese. De cerebrale computertomografie (CT) en de computertomografische angiogram (CTA) scans, uitgevoerd bij opname, toonden een rechts gigantisch MCA aneurysma zonder subarachnoïde bloedingen (SAH) maar met massa-effect []. De basale cerebrale angiografie bevestigde de aanwezigheid van een gigantisch aneurysma (ongeveer 20 × 30 mm met de grootste loodrechte diameters in de anteroposteriore projectie) aan de MCA bifurcatie. De vasculaire stroming door de MCA was zeer traag en de contrastopacificatie was vertraagd ten opzichte van de ipsilaterale voorste cerebrale arterie (ACA) met 1,75 s []. Er werden geen embolische occlusies gezien. Angiografische beelden van de linker halsslagader en het vertebro-basilaire complex waren normaal. Bij opname werd een anti-oedemateuze therapie met dexamethason toegediend, wat het bijna volledige herstel van de symptomen binnen enkele dagen bevorderde. Om een onderbreking van de bloedstroom te voorkomen, besloten we een gecombineerde therapeutische strategie te gebruiken met stent en chirurgie. De stent zou de MCA en haar takken beschermen tijdens de chirurgische manoeuvres van dissectie en clipping van het aneurysma. Op de dag van de operatie onder algemene verdoving in de radiologie-eenheid werd een Enterprise stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA) geplaatst van de rechter carotid dichotomie naar het proximale M2 segment van de inferieure stam. Daarna werd een flow diverter Silk stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Frankrijk) geplaatst van het distale M1 segment naar het proximale M2 segment van de inferieure stam om de dekking van de aneurysmatische nek te voltooien. Geen stent werd geplaatst in de M2 superior dunnere stam van de rechter MCA. Aan het einde van de endovasculaire procedure werd een angiogram uitgevoerd, waaruit bleek dat het bloed in de zak grotendeels was gestelpt, dat de MCA doorgankelijk was en dat de juiste positie van beide stents was bereikt. []; Op dit punt werd de patiënt naar de neurochirurgische operatiekamer gebracht, waar een standaard pterionaal benadering werd uitgevoerd. Toen de Sylviaanse spleet eenmaal was geopend, was het aneurysma onmiddellijk zichtbaar. Beide M2-stammen van de MCA werden stevig vastgehouden aan de zak. De inferieure stam was groter en de flow diverter Silk stent was zichtbaar door de transparantie van de arteriële wand. Door stenting was het vat stijver geworden; hierdoor was de chirurgische manipulatie tijdens de dissectie aanzienlijk versoepeld en werden arteriële spasmen voorkomen. Na het vrijmaken van de M2-superieure stam werd de aneurysmatische nek blootgelegd en werden meerdere clips aangebracht. Vanwege de consistentie van de nek gleed de eerste clip meestal op de nek, die in feite werd beschermd door de stent. Drie clips en de opening van het aneurysma waren nodig om de zak in te laten zakken, die vervolgens werd verwijderd [ []; Ondanks de eerdere stenting, was er tijdens het legen van de zak overvloedig bloedverlies. Zoals verwacht bleef de doorgankelijkheid van de bloedvaten tijdens de gehele chirurgische fase beschermd door de stents. Na de operatie bleef de patiënt 2 dagen op de intensive care. Toen hij wakker werd, vertoonde hij een matige linker hemiparese, die 3 weken na de operatie verbeterde. Een postoperatieve CT toonde hypodensiteit rond het chirurgische gebied aan. Cerebrale angiografie monitoring na 1 jaar toonde de volledige uitsluiting van de aneurysmatische zak, er werd geen vertraging in de veneuze fase gezien terwijl een optimale doorstroming door beide M2-takken werd opgemerkt []. Een belangrijk probleem is het beheer van de anticoagulant/antiplatelet-therapie. We gebruiken een standaardprotocol voor stenting alleen of met coiling als volgt: 5 dagen van dubbele antiplatelet-therapie voor de procedure met acetylsalicylic acid (100 mg eenmaal daags) en clopidrogel (75 mg eenmaal daags), een bolus van 5000 IU heparine bij aanvang van de behandeling gevolgd door 1000 IU heparine per uur tijdens de procedure. Daarna geven we beide antiplatelet-geneesmiddelen voor de eerste 3 maanden en daarna alleen acetylsalicylic acid voor de volgende 2 maanden na de procedure in doseringen zoals vermeld in het pretreatment regime. In dit geval besloten we om de standaardtherapie aan te passen in de dagen voor en op de dag van de gecombineerde behandeling. Drie dagen voor de gecombineerde behandeling werd profylaxis met heparine, die bij opname was gestart, onderbroken en werd alleen een antiplatelettherapie met acetylsalicylzuur (100 mg eenmaal daags) oraal toegediend. Op de dag van de gecombineerde behandeling werd een dubbele farmacologische antiplatelettherapie toegediend. Acetylsalicylzuur (100 mg eenmaal daags) werd toegediend vóór de stent en clopidogrel (75 mg eenmaal daags) net na het sluiten van de dura. Geen bolus van heparine werd toegediend bij het begin van de endovasculaire procedure. Zoals bij alle endovasculaire procedures werd echter alle drukwasinstallaties volledig heparinised. Een dag na de operatie begon de patiënt met de standaardtherapie met beide antiplatelet drugs voor de eerste 3 maanden en daarna met alleen acetylsalicylzuur voor de volgende 2 maanden in de gebruikelijke doseringen. Geen specifieke problemen van onmiddellijk of later bloedingen met de wond werden in dit geval gemanaged.