Bij een 68-jarige vrouw werd na een uitgebreide CT-scan een vergrote massa in het bekken van de linker nier gedetecteerd. De CT-scan liet een vergrote massa in het gebied zien. Uit de urine cytologie bleek dat het om klasse III-cellen ging en uit de cystoscopie bleek dat er geen duidelijke tumor in de blaas zat. De vrouw onderging een totale nefro-ureterectomie en regionale lymfklierdissectie zonder grote perioperatieve complicaties. De laesie in het pathologisch onderzoek werd geïdentificeerd als een hooggradige UC (pT2 met lymfovasculaire invasie), maar er was geen uitzaaiing naar de omliggende lymfeklieren (0/7). Acht maanden na de operatie liet een follow-up cystoscopie een recidief in de blaas zien, dat na een biopsieanalyse werd bevestigd als UC. Op dat moment ontdekten de beeldstudies (CT en positronemissietomografie/CT) een lokaal recidief (rondom de oorspronkelijke nier) en een vergroting van de paraaortale lymfeklieren die consistent was met uitzaaiing. Chemotherapie (cisplatine + gemcitabine) werd onmiddellijk na de diagnose als de eerstelijns systemische therapie toegediend. Twee maanden later toonde een CT scan een toename van de grootte van de paraaortische LN aan die overeenkwam met PD, en de behandeling werd veranderd in ICI therapie met pembrolizumab. Echter, daaropvolgende CT scans toonden niet alleen een toename van de grootte van de paraaortische LN maar ook van de linker subclavian LN en rechter nierhilus LN aan 3 en 4 maanden na de start van pembrolizumab, die ook aan de criteria voor PD voldeed. Pembrolizumab werd stopgezet, en na het bespreken van de risico's en voordelen van elke derde lijn chemotherapie met de patiënt, besloten we om GD te starten, wat resulteerde in een continue algehele tumorgroei. Op dat moment klaagde de patiënt over ondraaglijke pijn in de linker rug, die werd beschouwd als het gevolg van lokaal recidief dat de omliggende spieren binnendrong. RT (30 Gy in 10 fracties) werd toegediend aan de laesie die werd beschouwd als de bron van de pijn; dit resulteerde in een dramatische verlichting van de symptomen. CT 2 maanden na de start van RT toonde een vermindering van de bestraalde laesie van 51 tot 8 mm aan, evenals een vermindering van enkele niet-bestraalde LN's, zoals twee paraaortische LN's (#1: 30-24 mm, #2: 28-13 mm) en de rechter nierhilus LN (16-7 mm) (Fig.