55-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie werd opgenomen op de neurochirurgieafdeling wegens duizeligheid die zich gedurende meer dan een jaar herhaalde en een plotselinge syncope een maand eerder. Bovendien had hij ooit medische therapie aanvaard op de neurologische afdeling zonder verlichting. Neurologisch onderzoek toonde geen abnormale tekenen. Diffusie-gewogen beeldvorming (DWI) toonde geen duidelijk infarct in de bilaterale cerebrale cortex. Ultrasoundonderzoek van de halsslagader bevestigde een chronische bilaterale stenose van de bifurcatie van de halsslagader veroorzaakt door stabiele vezel-kalk plaques. In tegenstelling tot de normale zijde, de linker stenotic anterior cerebrale arterie (ACA), de middelste cerebrale arterie (MCA) en ICA werden nauwelijks gedetecteerd op preoperatieve DSA. De linker frontale en pariëtale lobben werden voornamelijk voorzien door de linker posterieure cerebrale arterie zonder duidelijke moyamoya-vaten in de schedelbasis. Preoperatieve DSA bevestigde de frontale en pariëtale takken van de oppervlakkige temporale arterie (STA) die van de externe halsslagader diep tot de oppervlakkige pool van de parotid en opklimt tot voor de auditieve kanaal. Magnetische resonantie beeldvorming 3D-arterial spin labeling (MRI 3D-ASL) gaf een verminderde cerebrale bloedtoevoer (CBF) aan in de linker cerebrale cortex. Dubbele anastomosis tussen de oppervlakkige temporale arterie (STA) en middelste cerebrale arterie (MCA) gecombineerd met EDMS aan de linkerkant werd uitgevoerd. De doorgankelijkheid van de anastomotic stoma werd onmiddellijk bevestigd door indocyanine groene video-angiografie. Begeleid door nicardipine hydrochloride werd de systolische bloeddruk strikt gecontroleerd op 120-140 mmHg onmiddellijk na de operatie. Gedurende de eerste paar dagen vertoonde de patiënt geen bijkomende neurologische verslechtering. Computed tomography angiography na de operatie bevestigde geen stenose in de ontvangende vaten. Bovendien toonde T2-gewogen MRI en 3D-ASL op de 3e dag na de operatie een meer aanzienlijk verhoogde CBF aan op de anastomosisites dan op het preoperatieve stadium, wat de effectiviteit van revascularisatie aangeeft. Desondanks ontwikkelde deze patiënt afasie en rechter hemiplegie op de 6e dag na de operatie met een continue uitvoering van het strikte programma van bloeddrukcontrole. Computed tomography op dezelfde dag ontdekte dat de middelste lijn naar de rechterkant migreerde en een lokale laagdichtheidslaesie in de linker frontale kwab nabij het operatiegebied. Na de toepassing van mannitol en furosemide begonnen de symptomen te verbeteren op de 16e dag na de operatie. Desondanks toonde MRI 3D-ASL op de 21e dag na de operatie meer verminderde CBF dan op de site van anastomosis op de 3e dag na de operatie. T2-gewogen MRI toonde een massieve hyperintensiteitslaesie rond het operatiegebied, terwijl DWI geen cerebrale infarct aantoonde, wat massief cerebraal oedeem in het operatiegebied aangeeft. Uiteindelijk herstelde deze patiënt na 40 dagen van de operatie zonder neurologische deficits. MRI 3D-ASL op de 166e dag toonde bilaterale goed ontwikkelde CBF en DSA op de 180e dag presenteerde goed ontwikkelde revascularisatie.