Een 38-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van de ziekte van Crohn en een recente diagnose van biopsie-bewezen membranaire nefropathie met trombose van de linker nierader, vertoonde ernstige, niet-oliguric acute nierschade en volume overbelasting. Vier maanden voor de huidige presentatie ging de patiënte naar de spoedgevallendienst met pijn in de linkerzij en bilaterale oedemen van de onderste extremiteiten. Onderzoek toonde toen een trombose van de linker nierader (gediagnosticeerd via Doppler-echografie) aan, samen met proteïnurie in nefroticische mate (albumine-creatinine-ratio [UACR] 7900 mg/g) en hypoalbuminemie (2,3 g/dL), maar met behouden nierfunctie (serumcreatinine 0,76 mg/dL, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid [eGFR] 100 ml/min/1,73m2). Zij kreeg een therapeutische anticoagulatie, irbesartan en furosemide en werd verwezen voor een spoedevaluatie door een nefroloog. Tijdens de nefrologische evaluatie een week later, toonde microscopie van de urine geen microscopische hematurie of celcasts. Serologische evaluatie omvatte normale C3 en C4; negatieve antinucleaire antilichamen (ANA), ANCA, anti-GBM en PLA2R antilichaamtitres; serum- en urine-elektroforese zonder monoklonale banden; en negatieve serologie voor humaan immunodeficiëntievirus (HIV), hepatitis B en hepatitis C. De patiënte ontkende het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID). De volgende week onderging de patiënt een nierbiopsie en hypoalbuminemisch (1,9 g / dL). Microscopie van urine onthulde nu dysmorfe rode bloedcellen met een paar rode bloedcelcasts. Serologische evaluatie toonde nu een laag C3-niveau (0,32 g / L; referentiebereik 0,90-1,80 g / L) terwijl het C4-niveau normaal bleef. ANCA, anti-GBM en PLA2R antilichaamtitres bleven negatief. Streptozyme-testen waren negatief. Bloed-, urine- en sputumkweek waren negatief. Doppler-echografie toonde openlijke bilaterale nieraderen met resolutie van de eerdere trombose van de linker nierader (met name kon dit niet definitief uitsluiten dat er een residuele trombose van de nierader was door de beperkte gevoeligheid en specificiteit van de echografie) []; een ventilatie/perfusie scan gaf een lage waarschijnlijkheid voor een pulmonaire embolie. Haar hypoxie en volume overbelasting waren refractair voor agressieve intraveneuze diurese met gelijktijdige intraveneuze hypertone albumine toediening, en ze werd op hemodialyse gezet. Gezien haar atypische klinische verloop en verdenking van de ontwikkeling van een snel progressieve glomerulonefritis werd een herhaalde nierbiopsie uitgevoerd. De herhaalde biopsie toonde de volgende reeks bevindingen aan op een achtergrond van membranaire nefropathie: endocapillaire hypercelulariteit met een neutrofiel overwicht, mesangiaal proliferatie, endotheliale celzwelling en actieve cellulaire maantjes in 6/32 glomeruli. Nul van de 32 glomeruli was globaal verkalkt zonder significante tubulaire atrofie. Het immunofluorescentiepatroon was ongewijzigd met korrelige kleuring in de capillaire lussen voor C3, IgG, kappa en lambda; IgA en IgM waren negatief. De elektronenmicroscopie toonde nu talrijke subepitheliale en verspreide mesangiaal elektronenrijke afzettingen samen met verschillende 'bultige' laesies. Op basis van deze bevindingen werd een diagnose van post-infectieuze glomerulonefritis (PIGN, vermoedelijk gerelateerd aan haar recente pneumonie) gesteld die bovenop de membranaire nefropathie lag. Vanwege de combinatie van een gebrek aan verbetering van membranaire nefropathie tijdens het observatievenster en de gedachte dat de anti-inflammatoire effecten van corticosteroïden voordeel kunnen opleveren tijdens de acute presentatie, werd de behandeling gestart met het 'gemodificeerde Ponticelli'-regime met corticosteroïden en cyclofosfamide (dagelijks toegediend in een dosis van 1,5 mg/kg in plaats van cyclisch). Binnen twee weken na het starten van de immunosuppressie was ze niet langer afhankelijk van dialyse en verbeterde haar volume terwijl de diuretica geleidelijk werden afgebouwd. Een maand na de ontslag, was haar serumcreatinine verbeterd tot 1,36 mg/dL, was de UACR verbeterd maar bleef in een nefroticische bereik van 11.044 mg/g, en was het serumalbumine toegenomen tot 3,1 g/dL. Een jaar na de ontslag (en 6 maanden na het voltooien van de immunosuppressie), was haar serumcreatinine genormaliseerd tot 0,72 mg/dL, was de UACR afgenomen tot een niet-nefroticisch bereik van 429 mg/g, en was het serumalbumine genormaliseerd tot 4,2 g/dL.