Een 57-jarige vrouwelijke patiënte met niet-ischemische cardiomyopathie, zonder andere comorbiditeiten, vertoonde dyspnoe New York Heart Association (NYHA) klasse III en nam gedurende 1 jaar de optimale medicatie voor hartfalen, waaronder een angiotensine-converterende enzyme remmer, β-blokker, mineralocorticoïde receptor blokker en loop-diuretic. Het lichamelijk onderzoek bracht de volgende resultaten aan het licht: de pols was 105 b.p.m.; de bloeddruk was 100/70 mmHg; en er waren gezwollen halsslagaders met mild bilateraal oedema van de onderste ledematen. Het elektrocardiogram (ECG) vertoonde een linker bundeltakblok met QRS-duur 150 ms () zonder opmerkelijke verbetering. Ze werd geëvalueerd door echocardiografie die een verwijde LV onthulde met LV ejectie fractie (EF) = 25% door 2D, ernstige mitralis- en tricuspidale regurgitatie met milde pulmonale hypertensie. Evaluatie van mechanische dyssynchronie onthulde een verhoogde septum-tot-achterwand vertraging (170 ms) (). Computed tomography coronary angiography werd uitgevoerd om coronaire arterie stenose uit te sluiten. Patiënt was een kandidaat voor CRT. Tijdens de procedure was de patiënt onder narcose. Na sterilisatie en voorbereiding van de patiënt werd een incisie in de linkerborst uitgevoerd voor canulatie en bedrading van de linker subclavian vein. Coronaire sinus werd met succes gecannuleerd met behulp van een decapolaire niet-afbuigbare elektrofysiologische katheter (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F—St. Jude Medical) waarna een CS-catheter werd aangebracht. Na succesvolle canulatie van de CS, liet coronaire venografie twee takken zien; een grote hartslagader en een kleine laterale tak met een proximale knik (). Met een voortschrijdende CS-huls langs de grote hartslagader, liet venografie een grote posterolaterale ader zien die retrograde gevuld is met een duidelijke proximale tortuositeit (). De laterale tak werd bedraad met behulp van PT2 LS 0.014-inch percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) draad (Boston Scientific), maar de positie van de draad was onstabiel door de kleine grootte van de ader en door de stimulatie van de phrenic nerve. We schakelden over op canulatie van de posterolaterale ader die met moeite werd bedraad met behulp van PT2 LS PTCA draad 0.014 inch (Boston Scientific). Het niet lukken om de LV-draad over de draad te brengen, zorgde ervoor dat een coronaire ballon, Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1.5 × 15 mm, gemakkelijk werd doorgeduwd tot het distale segment van de ader. De ballon werd opgeblazen tot 8 ATM bij het posterolaterale aderostium in een poging om de geleider langs de PTCA-draad te brengen, maar opnieuw lukte het ons niet om de geleider in te brengen (). Een andere draad Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch (Asahi Intec, Japan) werd gebruikt voor de stabiliteit van de omhulling en om de inbrenging van de CS-draad te vergemakkelijken. De buddy-wire techniek werd uitgeprobeerd met behulp van twee angioplastiekdraden (PT2 MS PTCA draad 0.014-inch en Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch) om de posterolaterale ader recht te trekken. De anchor-techniek met behulp van een Maverick PTCA Balloon die geplaatst werd aan het distale deel van de posterolaterale ader en de as ervan vastgehouden met een achterwaartse kracht. Beide technieken faalden ook om de draad te implanteren. We faalden om de ader te kanaliseren met behulp van een sub-selector (). Vanwege de veneuze tortuositeit en ernstig competente klep, die werd aangetoond door late veneuze vulling, naast de uitproberen van alle beschikbare interventies, besloten we om ballonondersteunde tracking (BAT) te gebruiken om de competente klep te overwinnen. De Maverik non-compliant (NC) PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 2 × 20 mm werd gebruikt, die uitstak van de sub-selector en opgeblazen werd tot 12 ATM. Zowel de sub-selector als de ballon werden vooruitgeschoven over de PTCA Asahi Intermediate Guide Wire om zowel de competente klep als het tortueuze segment te passeren en om CS dissectie te voorkomen (Razor effect). De sub-selector werd met succes doorgegeven en de posterolaterale ader werd gecanuleerd, waarna de LV lead (St. Jude Medical—QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) gemakkelijk werd geïmplanteerd en uiteindelijk doorheen (en). Goede sensatie- en pacingparameters werden verkregen zonder diafragmatische stimulatie. Tenslotte werd de juiste ventriculaire (RV) lead (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) conventioneel geïmplanteerd op de RV apex en vervolgens werd de juiste atriale (RA) lead geïmplanteerd op de juiste atriale appendage (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Alle elektroden werden aangesloten op een biventriculaire pacemaker batterij (St. Jude Medical-Allure RF) die subcutaan in de zak werd geïmplanteerd. Post-implantatie ECG toonde een QRS duur van 92 ms met dominante R in V1. Follow-up van de patiënt na 3 en vervolgens 6 maanden toonde aan dat de patiënt NYHA klasse II had, EF verbeterde tot 35 en vervolgens 38% en alle geïmplanteerde geleiders waren nog steeds op hun plaats.