Een 11-jarige, intacte Duitse herder (GSD) werd verwezen naar de spoedgevallendienst van de afdeling Klinische Wetenschappen van Gezelschapsdieren van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit van Utrecht met een voorgeschiedenis van acute kortademigheid en algemene zwakte die 2 dagen duurde. Vaccinatie en ontworming werden regelmatig uitgevoerd. De hond had 6 maanden voor de presentatie Zuid-Europa bezocht. Er werden geen medicijnen toegediend voorafgaand aan de ontwikkeling van de klinische symptomen en er werden geen omgevingsomstandigheden gerapporteerd die kortademigheid konden veroorzaken (bv. tabak, blootstelling aan organische oplosmiddelen, stof). Bij lichamelijk onderzoek werd een reagerende maar lethargische hond gevonden met gegeneraliseerde zwakte, ernstige dyspneu, cyanotische slijmvliezen, langdurige capillaire opvulling, zwakke perifere polsslagen, tachycardie (hartslag 180 slagen/min) en een systolisch geruis van graad 1 op 6 met een maximale intensiteit boven de rechter harttop. Op de longen werden harde geluiden gehoord. Uit het volledige bloedbeeld (CBC) bleek een milde volwassen leukocytose (witte bloedcellen: 18,9 × 109/L; referentie-interval 4,5–14,6 × 109/L) en een hematocriet van 56% (referentie-interval 42–61%). De biochemie vertoonde geen afwijkingen. Uit de analyse van arteriële bloedgassen bleek een ernstige hypoxemie (PaO2: 48,5 mm Hg; referentie-interval 85–103 mm Hg) en milde hypocapnie (PaCO2: 27,0 mm Hg; referentie-interval: 32–43 mm Hg). De vermoedelijke oorzaak van de hypocapnie was hyperventilatie. De D-dimer- en antitrombineconcentraties lagen binnen de referentie-intervallen. De Dirofilaria immitis antigeen snap test (SNAP® Heartworm RT Test, IDEXX Laboratories) en het fecale onderzoek (flotatie en Baermann larvale isolatie techniek) waren beide negatief. De thoracale radiografie toonde een dilatatie van de pulmonaire arterie aan en een rechterzijdige cardiomegalie. De echocardiografie was ernstig gecompliceerd door de hevige angst en het hijgen van de hond en was daarom beperkt. Er was een ernstige dilatatie van de rechterventrikel, een milde uniforme dilatatie van de belangrijkste pulmonaire arterie, een systolische afvlakking van het interventriculaire septum en een matige tricuspidal regurgitatie. De toepassing van de gewijzigde Bernoulli-vergelijking op de snelheid van de tricuspidal regurgitatie-straal liet een geschatte systolische pulmonaire arterie druk van 77 mm Hg zien, geclassificeerd als ernstige PH (referentie < 25 mm, ernstige > 75 mm Hg) ([]). De linker ventriculaire afmetingen waren aanzienlijk verminderd, consistent met een vermindering van het volume aan de linkerkant. Een echocardiografie met zoutcontrast werd uitgevoerd, die negatief was, waardoor intra- en extra-cardiale rechts-links shunting werd uitgesloten. Om de ernstige hypoxemie en PH aan te pakken werd de hond in een zuurstofkooi geplaatst met een geïnspireerde concentratie van zuurstof tussen 40 en 50%. Bovendien werd 1,5 mg/kg/8 uur orale sildenafil (Viagra®, Pfizer, New York, USA) en 0,25 mg/kg/12 uur orale pimobendan (Vetmedin®, Boehringer Ingelheim, Duitsland) toegediend. Deze therapie had geen significante invloed op de klinische toestand van de hond. De arteriële hypoxemie verbeterde echter licht na de eerste dag van de therapie (PaO2 verhoogd van 48,5 tot 53 mm Hg, referentie-interval 85-103 mm Hg). De echocardiogram werd herhaald op de derde dag van de therapie en de echocardiografische veranderingen en de ernst van de PH waren aanzienlijk verminderd. De dilatatie van de rechterventrikel was dramatisch afgenomen, het interventriculaire septum was niet langer afgevlakt en de drukgradiënt van de tricuspidal regurgitatie was verminderd van 77 mm Hg tot 41 mm Hg (referentie < 25 mm Hg). Daarom werd de therapie met pimobendan en sildenafil voortgezet tijdens de ziekenhuisopname (7 dagen). Als verdere diagnostische stappen werden 4 dagen na de eerste presentatie een (pre- en postcontrast) computertomografie (CT) scan met een apnoe uitgevoerd, gevolgd door een chirurgische longbiopsie in dezelfde anesthesiesessie. Een enkele helische CT scanner (Philips Secura, Philips NV, Eindhoven, Nederland) werd gebruikt. Technische instellingen omvatten 3 mm helische plakken, 120 kV, 200 mA, 292 mm gezichtsveld, 512 × 512 matrix en een algoritme met hoge ruimtelijke frequentie. Op CT beelden vertoonde het longparenchym subtiele centrilobulaire glasachtige knooppunten en een vergrote longslagader. Septale lijnen, pleurale effusie en lymfadenopathie waren afwezig. CT bevindingen waren compatibel met PH zonder een sluitende diagnose. Na de CT scan werd een longbiopsie van de linker craniaal longkwab (3 × 2 cm) uitgevoerd voor histopathologisch onderzoek met een mini-thoracotomie. Direct na deze procedure werd een therapie met dexamethason (0.25 mg/kg q24 h I.V., Rapidexon ®, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) gestart als een laatste redmiddel terwijl de histopathologische resultaten in afwachting waren (3 dagen). De histopathologie van de chirurgische longbiopsie toonde een matige chronische interstitiële histiocytische pneumonie van onbekende etiologie en atelectase aan door haematoxyline en eosine, periodiek zuur-Schiff en Van Gieson kleuring. Vasculaire veranderingen werden aanvankelijk niet duidelijk geïdentificeerd. Vanwege de slechte respons op de ingezette behandeling en de vermoedelijk slechte prognose op basis van de histopathologische resultaten werd de hond geëuthanaseerd. Autopsie werd uitgevoerd met de geïnformeerde toestemming van de eigenaar. De macroscopische pathologie van de longen toonde een matige inzakking van stevige longen met een diffuus gevlekt uitzicht met meerdere donkerrode foci van 1 × 1 × 3 mm en een klein aantal witte foci van 1 × 1 × 1 mm, vaak omgeven door een donkerrode zone (afbakening) die willekeurig over alle longlobben was verdeeld en werd bewaard bij − 20 °C. Ongeveer 6 jaar later werd het genoom-DNA van de zaak en een niet-verwant gezond GSD geanalyseerd door middel van genoom-sequencing. De integriteit van het DNA werd gecontroleerd op een Bioanalyzer (Agilent, Santa Clara, USA) en gekwantificeerd met behulp van Qubit dsDNA HS (Thermo Fisher Scientific, Waltham, USA). DNA-bibliotheken werden voorbereid met behulp van TruSeq Nano library prep kit (TruSeq Nano library prep kit, Illumina, San Diego CA, USA) met behulp van 200 ng gDNA input. Genoom-sequencing informatie met een dekking van 30× werd verkregen met behulp van een HiSeqX Ten instrument (HiSeqX Ten instrument, Illumina, San Diego CA, USA) en 2 × 150 baseparen van gekoppelde eindlezen. Data werd verwerkt met onze in-house ontwikkelde pipeline v1.2.1 () inclusief somatic mutation analysis (Strelka, VarScan, FreeBayes, and MuTect) en een genome analysis toolkit (GATK v. 3.2.2) [] volgens best practices guidelines []. Sequence reads werden vergeleken met het Canine Reference Genome (CanFam 3.1) met behulp van Burrows-Wheeler alignment met maximale exacte matches (BWA-MEM) v0.7.5a [] gevolgd door gemarkeerde duplicaten, samenvoeging van banen en herkalibratie van indels. Basisrecalibratie werd niet uitgevoerd. In de geneeskunde werden mutaties in BMPR2, ACVRL1, ENG, KCNK3, CAV-1 en SMAD9 voorgesteld als de oorzaak van een autosomaal dominante vorm van PAH [] Deze genen werden opgenomen in analyses om ontbrekende kandidaat-mutaties te voorkomen als gevolg van fenotypische misclassificatie. Vergelijking van de case en de controlegroep, analyse van deze genen onthulde 196 unieke intronische varianten. Vergelijking van de sequentie van EIF2AK4 in de case en de gezonde GSD onthulde 124 unieke varianten, waarvan 9 zich bevonden in de 3'UTR, 112 intronische en 3 exonische varianten. De case was homozygote mutant voor c.2961T>C en c.1266G>A, een heterozygote variatie werd gevonden bij c.2092G>A. Validatie van varianten werd uitgevoerd door Sanger sequencing op versterkte polymerasekettingreactieproducten van genoom-DNA met behulp van Platinum Taq Polymerase (Invitrogen). Na behandeling met exonuclease I werden DNA-sequentiereacties uitgevoerd met behulp van BigDye v3.1 op, geanalyseerd op een ABI3130XL en geanalyseerd in Lasergene (versie 12.0 DNASTAR). Vier van de vijf extra GSD's, onbekend voor elke vorm van respiratoire stress en ≥ 10 jaar oud, onthulden het identieke genotype als de case en werden daarom uitgesloten als causale varianten voor PVOD.