De auteurs verkregen schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt. Er werd geen goedkeuring aangevraagd bij de IRB aangezien dit artikel een case report is. De patiënte was een 65-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van hypertensie, hyperlipidemie, diabetes, atherosclerotische occlusie van de rechter subclavian arterie en rechter femorale arterie, en thoracale aorta-aneurysma. Zij werd opgenomen in ons ziekenhuis met een klacht van rechter hemiparese (manuele spiertesten [MMT] = 2) en motorische afasie. De Glasgow Coma Scale score was E4V3M6 bij aankomst. Diffusie-gewogen MRI van de kop toonde een hoge intensiteitszone in de linker insulair cortex en temporaalkwab []. De linker ICA en MCA waren niet duidelijk [ ] Het elektrocardiogram vertoonde sinusritme bij aankomst. Onze neuroloog startte conservatieve therapie met heparine (10.000 U/dag) en clopidogrel 75 mg/dag. De symptomen van de patiënte verbeterden op de dag na opname; echter, milde hemiparese bleef bestaan (MMT = 4). De neuroloog raadpleegde ons op dag 6 over chirurgische behandeling voor de patiënte. Cervicale en hoofd computertomografie angiografie (CTA) toonde een volledige occlusie van de linker CCA, die zich uitstrekt van de oorsprong tot net voor de bifurcatie van de halsslagader. Occlusie van het type 1A werd vermoed. De linker externe halsslagader (ECA) werd verbonden met de linker vertebrale slagader via een kleine tak van de occipitale slagader [ ] De communicerende arterie was goed ontwikkeld, hoewel er een kleine niet-gescheurde aneurysma was [ ] De linker posterieure communicerende slagader was hypoplastisch [ ] De patiënte had een chirurgische behandeling ondergaan voor een thoracale aorta-aneurysma met vasculaire vervanging 7 maanden eerder in een ander ziekenhuis. CTA toonde ook ernstige stenose van de linker subclavian arterie en intermediaire stenose van de rechter brachiocephalic arterie [ ] Wij vermoedden occlusie van de halsslagader op de plaats van de synthetische vasculaire graft. Wij voerden geen cerebrale angiografie uit uit angst voor katheter-geïnduceerde synthetische graft-letsel van de plaats van de synthetische vasculaire graft. Single-photon emission computed tomography (SPECT) vertoonde een algemene afname van de bloedstroom in de linker cerebrale hemisfeer bij rust [ ] Acetazolamide stress SPECT werd niet uitgevoerd in de vroege fase van ischemische beroerte omdat er een risico van recidief beroerte was. Op dag 16, de patiënte ervoer een tweede beroerte. Diffusie-gewogen MRI toonde hoge intensiteitszones in de linker temporale en pariëtale kwabben [ ] De patiënte vertoonde rechter hemiparese, motorische afasie, en Gerstmann syndroom. Argatroban hydrate (30 mg/dag gedurende 2 dagen gevolgd door 10 mg/dag gedurende 5 dagen) en aspirine (200 mg/dag) werden toegediend. Op dag 17, verbeterden haar symptomen, behalve de aanhoudende milde hemiparese (MMT = 4) en Gerstmann syndroom. Ondanks intensieve medische zorg, had de patiënte een recidief beroerte. De bloedtoevoer van de hypoplastic posterieure communicerende arterie was niet levensvatbaar. Bovendien werd de bloedtoevoer van de posterieure circulatie via de occipitale arterieanastomose niet overwogen vanwege de ernstige stenose van de linker brachiocephalic arterie. Daarom was de ontwikkeling van de bloedtoevoer niet mogelijk na langdurige meervoudige antiplatelet therapie. Bovendien hadden we niet verwacht dat het risico van hyperperfusie zo hoog zou zijn, omdat de bloedtoevoer van de unilaterale CCA gedeeld werd met de bilaterale ICA. Daarom besloten we om een chirurgische vasculaire reconstructie uit te voeren in de acute fase van een beroerte. Vanwege ernstige stenose van de linker subclavian arterie kon een linker subclavian- of axillair-carotid bypass niet worden uitgevoerd. We raadpleegden onze endovasculaire chirurg over het risico van transcatheter angioplastiek. Er was een angst voor katheter-geïnduceerde hechtwond van de synthetische aorta-graft, die catastrofaal zou kunnen zijn als uitgevoerd op deze patiënt. Verder wilden we een gecompliceerde twee-traps vasculaire reconstructie vermijden, die een subclavian-carotid bypass zou omvatten na een subclavian angioplastiek, om de invasiviteit te verminderen. Hoewel we een kap-bypass overwogen, was de linker STA te dun om voldoende bloedstroom mogelijk te maken. Bovendien had de patiënt niet-gescheurde aneurysma's in de rechter MCA en de arteria communicans anterior. We vermeden de kap-bypass in geval van chirurgische clipping nodig zou zijn voor aneurysma's in de toekomst. De rechter CCA met intermediaire stenose was de enige keuze voor de donorplaats. De patiënt had een geschiedenis van arteriosclerotische occlusie van de femorale arterie en de rechter subclavian arterie en had een vasculaire reconstructie ondergaan. We wisten niet zeker wat de toestand van de radiale arterie was. Daarom besloten we een carotid-to-carotid crossover bypass met een synthetische vasculaire graft uit te voeren. Op dag 25 werd vasculaire reconstructieve chirurgie uitgevoerd. Dubbele antiplatelet therapie (aspirine 200 mg/dag en clopidogrel 75 mg/dag) werd toegediend tot 7 dagen voor de operatie en werd voortgezet met een enkelvoudige antiplatelet drug (aspirine 200 mg/dag) tot na de operatie. De patiënt werd in rugligging geplaatst onder algemene anesthesie. Het somatosensorisch opgeroepen potentieel (SEP), motorisch opgeroepen potentieel (MEP) en nabij-infrarood spectroscopie (NIRS) werden gemonitord. Eerst werd de nek in een rugligging gedraaid naar de linkerkant met ongeveer 30°. Een lineaire huidincisie werd gemaakt langs de sternocleidomastoïde spier (SCM) om de juiste CCA bloot te leggen. Na blootstelling van 3 cm van de juiste CCA, begonnen we met de contralaterale procedure. De nek werd gedraaid naar de rechterkant met ongeveer 30°, en een lineaire huidincisie werd gemaakt langs de linker SCM. We hebben vervolgens de juiste CCA blootgelegd, ECA en ICA. Indocyanine green toonde een stomp van een geïsoleerde CCA. De lengte van de stomp was ongeveer 10 mm. Op basis van de lengte van de stomp en de diameter van de CCA, hebben we een 6 mm Gore-Tex® Stretch vasculair transplantaat en CV-7 Gore-Tex® suture® (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA) gekozen. We hebben een subcutane tunnel gemaakt met een shunt-doorvoer en deze door een synthetisch transplantaat geleid. Voor het klemmen hebben we 30 mg edaravone, 125 mg methylprednisolone, 250 mg fenytoïne en 20% mannitol (300 ml) toegediend voor cerebrale bescherming. Heparine 4000 U werd ook geïnjecteerd. We hebben vervolgens de juiste CCA gedekt en een lineaire vasculaire incisie gemaakt met een spits scalpel en de arteriotomie verwijd met een aortapunctiemachine. Aangezien de opening van de halsslagader erg klein was, werd de halsslagader shunt, die de achterwandhechting had onderbroken, niet gebruikt. We hebben vervolgens een rechts carotid arterie-synthetische graft end-to-side anastomosis uitgevoerd met een lopende suture []]. Debris en lucht werden door een synthetisch transplantaat gespoeld. Na voltooiing van de anastomosis hebben we de synthetische graft gedekt en de juiste CCA vrijgemaakt. De totale klemtijd van de rechter carotid arterie was 21 min 52 s. Na aanpassing van de lengte van de synthetische graft hebben we de linker ICA en ECA met een titanium aneurysm clip vastgeklemd. Daarnaast hebben we de proximale einde van de linker CCA vastgeklemd. We hebben een lineaire vasculaire incisie gemaakt met een spits scalpel, arteriotomie verwijd met een aortapunctiemachine en een synthetische graft-rechts CCA end-to-side anastomosis uitgevoerd op dezelfde manier als voor de rechterzijde []]. In tegenstelling tot een typische carotid endarterectomie hebben we geen vuil en lucht naar de ECA afgevoerd uit angst voor embolisatie. Daarom hebben we de anastomosis van de hiel tot teen van de opening uitgevoerd op zowel de voorste als achterste wand met een dubbelzijdige hechtdraad. Voor het klemmen van de achterste en voorste wand hechtdraad hebben we de externe en interne halsslagader gedeclateerd om vuil en lucht door de teen van de opening te spoelen [] en []]. Na het spoelen van het vuil en de lucht hebben we de anastomosis gelast en de linker ECA, ICA en CCA vrijgemaakt. De totale klemtijd was 21 min en 38 s. Na het loslaten van de achterste en voorste wand hechtdraad hebben we een goede pulsatie van de synthetische graft gemeten [] en []]. Er was geen opmerkelijke verandering in SEP, MEP en NIRS tijdens de operatie. De postoperatieve loop van de patiënt was zonder voorvallen. Geen aanvullende neurologische symptomen werden waargenomen. Zorgvuldige bloeddrukcontrole werd uitgevoerd om hyperperfusie-syndroom te voorkomen. Postoperatieve MRI liet geen bijkomend infarct zien. Hoofd- en nek CTA toonde een perfecte doorgankelijkheid van de crossover bypass []]. De postoperatieve SPECT (postoperatieve dag 14) liet geen opmerkelijke verbetering zien van de cerebrale bloedstroom []]. De symptomen van de patiënt verbeterden, maar milde acalculia en alexia bleven bestaan. De patiënt had asymptomatische intermediaire stenose van de juiste proximale halsslagader; daarom hebben we een vasculaire interventieradioloog geraadpleegd. Zorgvuldige observatie met enkelvoudige antiplatelet drug therapie (aspirine 100 mg/dag) werd aanbevolen. De patiënt werd ontslagen naar een revalidatieziekenhuis. Tijdens de follow-up periode op de polikliniek was de patiënt in staat om zelfstandig dagelijkse activiteiten uit te voeren, en cervicale MRA toonde een perfecte doorgankelijkheid van de synthetische graft.