Een 45-jarige blanke vrouw vertoonde gewichtsverlies van 20 kg over 9 maanden en acanthosis nigricans van haar gezicht en lumbale en inguinale gebieden (A). Een jaar eerder was diabetes mellitus gediagnosticeerd. De initiële behandeling met metformine en sitagliptine was niet succesvol. Plasma glucose niveaus (500 mg/dl) en geglyceerde hemoglobine (HbA1c, 11.3%) waren hoog. Intensieve conventionele insulinetherapie en toediening van 600 IU/d via insulinepomp slaagden er niet in om aanvaardbare bloedglucose niveaus te bereiken. Bij opname was haar body mass index slechts 18 kg/m2. We startten met continue iv insuline. Om bloedglucosewaarden van ongeveer 300 mg/dL te bereiken, waren ongeveer 6 IU/h vereist. Na het toedienen van iv insuline gedurende 72 uur, startten we met een intensief conventioneel insulinetherapieplan (isophan insuline [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50-50-50 IU, Insulin human rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26-34-34 IU, plus correctie met een factor van 1:15, met een bloedglucosewaarde van 90-120 mg/dL). Een uitgebreid onderzoek bracht geen (para)neoplastische oorzaak voor het gewichtsverlies en de insulineresistentie aan het licht. We hebben de mogelijkheid van een type B insulineresistentiesyndroom overwogen vanwege acanthosis nigricans in combinatie met gewichtsverlies en verhoogde serummarkers van auto-immuniteit, vooral anti-Sjögren's-syndroom-gerelateerde antigeen A en antiribosomaal P-eiwit (). Een eerste antilichaamtest voor de insulinereceptor was echter negatief. Uiteindelijk was een immunoprecipitatietest sterk positief voor anti-insulinereceptor antilichamen (A), wat de diagnose van type B insulineresistentie bevestigde. Noch Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) gedurende 6 dagen noch plasmaferese (vijf keer in 14 dagen) verbeterden haar bloedglucose of lieten een vermindering van de dagelijkse insulinedosis toe. Daarom begonnen we de patiënt met een combinatieprotocol van rituximab (750 mg/m2 in twee doses met 2 weken tussen), cyclofosfamide (100 mg/d oraal, continu) en dexamethason (40 mg/d gedurende 4 dagen per maand), in overeenstemming met het NIH protocol (B) (), dat goed werd verdragen. B-cellen waren al 2 weken na de eerste rituximab-toepassing uitgeput maar keerden 4 maanden later terug naar bijna normale niveaus. De cyclofosfamide werd tijdelijk ingetrokken vanwege een laag aantal witte bloedcellen. Er werden geen andere belangrijke bijwerkingen gerapporteerd. Gedurende de volgende 2 maanden konden haar dagelijkse insulinedoses worden verlaagd tot 30 IU/d, wat al een reactie op de therapie aangaf. Het welzijn van de patiënt verbeterde sterk. De bloedsuikerspiegel varieerde van 80 tot 110 mg/dL en de HbA1c daalde van 11,8 tot 9,9%. Vier maanden na haar eerste rituximab-toepassing kon de insulinebehandeling volledig worden ingetrokken en bleef de bloedsuikerspiegel binnen het normale bereik van 66 tot 107 mg/dL. HbA1c bleef dalen tot 6,5% (B). De acanthosis nigricans verbeterde (B). In overeenstemming met de volledige klinische remissie waren de autoantilichamen tegen de insulinereceptor negatief (A). Daarom stopten we met cyclofosfamide en dexamethason en begonnen we haar op een onderhoudsregime met 100 mg azathioprine dagelijks gedurende 1 jaar. Azathioprine werd gekozen vanwege de ervaring met dit immunosuppressieve geneesmiddel bij systemische lupus erythematosus en omdat veel patiënten met type B insulineresistentie positief waren voor lupus-geassocieerde antilichamen, inclusief onze patiënte. Sindsdien is ze in remissie (B).