Een 22-jarige man werd opgenomen in ons ziekenhuis voor een niertransplantatie. Hij was de derde van vijf kinderen van niet-verwante ouders. Er was geen geschiedenis van ernstige neonatale geelzucht. Purpura van de onderste extremiteiten, trombocytopenie en proteïnurie deden zich voor zonder enige uitlokkende oorzaak op de leeftijd van 6 jaar, en hemolytisch uremisch syndroom (HUS) werd gediagnosticeerd. Deze episode verdween spontaan zonder behandeling, maar er waren herhaalde terugvallen en zijn nierfunctie verslechterde geleidelijk. In 1990, op de leeftijd van 22 jaar, werd hemodialyse gestart voor eindstadium nierziekte (ESRD) samen met het optreden van een herseninfarct. Na 4 maanden werd een niertransplantatie uitgevoerd met zijn moeder als donor. Immunosuppressieve therapie omvatte prednisolon (70 mg dagelijks), cyclosporine (420 mg dagelijks), antilymfocyt globuline (1 g dagelijks), en azathioprine (100 mg dagelijks). 7 dagen na de operatie ontwikkelde hij trombocytopenie (23,1 tot 1,8 × 104/μL) en hemolytische anemie (Hb: 10,3 tot 8,2 g/dL), samen met een stijging van serum creatinine (1,1 tot 2,1 mg/dL), lactate dehydrogenase (LDH: 208 tot 785 IU), en totaal bilirubine (0,4 tot 2,2 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren ook gedaald (C3: 63,0 tot 51,7 mg/dL, normale waarde; 83 tot 177 mg/dL, C4: 34,4 tot 22,9, normale waarde; 15 tot 45 mg/dL). Haptoglobuline was gedaald tot 3,4 mg/dL. Serumspiegels van C3 en C4 waren Zelfs nadat hemodialyse werd hervat, traden voorbijgaande ischemische aanvallen en cerebrale infarct op telkens wanneer zijn bloedplaatjestelling spontaan afnam, en verdwenen in reactie op infusie van FFP. TTP werd echter in 1998 refractair voor FFP. Omdat indiumplaatjesscintigrafie hoge opname in de milt liet zien en zijn bloedplaatjes een korte levensduur hadden (1,76 dagen), werd een splenectomie uitgevoerd om overmatige bloedplaatjesvernietiging te voorkomen. Daarna traden gedurende 10 jaar tot 2008 geen trombotische episodes op die een infusie van FFP vereisten. Tijdens deze remissieperiode was het serumniveau van C3 altijd lager dan normaal en was het serum C4 normaal, terwijl het C3-niveau veel verder afnam bij elke episode van TTP. Toen cerebrale infarct met trombocytopenie opnieuw optrad op de leeftijd van 39 jaar, was de plasma ADAMTS13-activiteit minder dan 5% van normaal, gemeten met de FRETS-VWF73-assay [], terwijl ADAMTS13-remmer negatief was (<0,5 Bethesda-eenheden/mL) []; USS werd gediagnosticeerd omdat hij een ernstig tekort aan ADAMTS13-activiteit had zonder enige detecteerbare remmer in combinatie met passende klinische criteria. Hoewel de trombotische episodes afnamen na infusie van FFP, stierf hij plotseling na hemodialyse in 2010 op de leeftijd van 41 jaar. Na de dood van de patiënt werd de plasma ADAMTS13-activiteit en remmer gemeten bij zijn ouders met behulp van een chromogene ELISA []; beide hadden een ADAMTS13-activiteit van ongeveer 30% van normaal en de remmer was negatief. Na toestemming van zijn ouders werd een genetische analyse van de patiënt en zijn ouders uitgevoerd met de goedkeuring van de ethische commissies van Nara Medical University, het National Cerebral and Cardiovascular Center en Toranomon Hosipital. Een genetische analyse van de patiënt werd uitgevoerd in het National Cerebral and Cardiovascular Center met behulp van DNA uit de verwijderde milt. Voor zijn ouders werd een analyse uitgevoerd in de afdeling bloedtransfusie van Nara Medical University. Het werd aangetoond dat de patiënt samengestelde heterozygote mutaties van ADAMTS13 had, bestaande uit een missense mutatie in exon 26 (c.T3650C die p.I1217T veroorzaakt) die hij van zijn vader had geërfd en een missense mutatie in exon 21 (c.G2723A die p.C908Y veroorzaakt) die hij van zijn moeder had geërfd. Een diagnose van congenitale TTP (USS) werd door deze bevindingen bevestigd. Het is algemeen bekend dat TTP geassocieerd is met nierafwijkingen, met nierfalen als gevolg van schade veroorzaakt door microtrombusvorming die optreedt door een verminderde plasma ADAMTS13 activiteit. De meest voorkomende niermanifestaties van TTP zijn proteïnurie en hematurie. Acuut nierfalen (ARF) treft 11% van de patiënten met ernstige congenitale TTP en komt vaak terug bij een verergering van deze ziekte []. Hoewel ARF waarvoor dialyse vereist was, minder vaak werd gerapporteerd (0-9.7%) in vier series van patiënten met verworven TTP [-], is het percentage patiënten met congenitale TTP die regelmatig dialyse nodig hebben onduidelijk. Tsai et al. [] rapporteerden dat vijf van de negen patiënten met USS evolueerden naar ESRD waarvoor dialyse vereist was, en drie van hen hadden episodes van ARF. Daarom kunnen herhaalde episodes van ARF geassocieerd zijn met een evolutie naar ESRD. Omdat infusie van plasma effectief is voor acute verergering van congenitale TTP, is plasma-uitwisseling de standaardbehandeling. Bij patiënten met recidiverende en/of refractaire TTP kan een splenectomie effectief zijn. Het mechanisme is verondersteld om een splenectomie de productie van autoantilichamen te verminderen door een groot reservoir van B-lymfocyten te verwijderen [], wat een redelijke verklaring is voor patiënten met verworven TTP en verhoogde niveaus van ADAMTS13-remmer. Echter, Snider et al. rapporteerden een patiënt met recidiverende en refractaire congenitale TTP die gedurende 4 jaar na splenectomie in volledige klinische remissie bleef. Bij onze patiënt bleef de remissie van TTP gedurende 10 jaar na splenectomie bestaan, maar het effect was beperkt. Het mechanisme waardoor splenectomie congenitale TTP verbetert is onbekend, hoewel het mogelijk is dat een toestand zoals idiopathische trombocytopenie purpura (ITP) coëxisteerde met TTP bij onze patiënt omdat zijn korte levensduur van bloedplaatjes compatibel was met ITP. Aangezien TTP gedurende 10 jaar na splenectomie in remissie bleef zonder de noodzaak van FFP, toont dit geval aan dat splenectomie een bruikbare optie kan zijn voor recidiverende/refractaire congenitale TTP. Er is slechts één eerder gevalrapport van niertransplantatie voor chronisch nierfalen bij een patiënt met congenitale TTP, en het transplantaat vertoonde vroeg falen door ziekteherhaling []. In ons geval faalde het transplantaat ook door chronisch recidiverende TTP slechts 5 maanden na transplantatie. Daarom is een niertransplantatie misschien geen haalbare optie voor ESRD bij patiënten met congenitale TTP. Meerdere mutaties van het ADAMTS13-gen werden gerapporteerd bij congenitale TTP. Men denkt dat specifieke ADAMTS13-mutaties vaker voorkomen bij bepaalde etnische groepen []. Fujimura et al. [] beoordeelden 43 USS-patiënten in Japan en vonden ADAMTS13-mutaties die specifiek waren voor Japanse individuen met congenitale TTP. De huidige patiënt had p.C908Y met maternale overerving, wat een van de gemeenschappelijke ADAMTS13-mutaties is die gevonden werden bij Japanse patiënten []. De patiënt had echter ook p.I1271T (geërfd van zijn vader) en dit werd nog niet eerder gerapporteerd bij Japanse patiënten, hoewel het consistent is met de missense-mutatie gerapporteerd door Park et al. [] bij een Koreaanse patiënt die congenitale TTP had die moyamoya-ziekte compliceerde. Fujimura et al. [] rapporteerden dat twee van de 43 patiënten met congenitale TTP evolueerden naar ESRD die dialyse vereisten. Een van hen was homozygoot voor c.414 + 1G > A, terwijl de andere heterozygoot was voor c.1885delT (vaderlijke overerving) en p.C908Y (moederlijke overerving). Deze mutaties werden echter ook gedetecteerd bij sommige van hun TTP-patiënten zonder dat ze dialyse vereisten. In feite hadden vijf van de 43 patiënten de p.C908Y-mutatie die in ons geval werd gedetecteerd, maar slechts één van hen evolueerde naar dialyse tijdens de follow-up. Daarom concludeerden Tsai et al. [] dat de relatie tussen ADAMTS13-mutatie en de nierprognose nog steeds onzeker is [] Met betrekking tot het voorkomen van nierstoornissen bij deze patiënt kan het belangrijk zijn om het complementensysteem te onderzoeken. Ruiz-Torres et al. [] hebben patiënten met thrombotic microangiopathie en congenitale ADAMTS13-deficiëntie en patiënten met ADAMTS 13-remmers onderzocht en ze hebben gemeld dat vier van de zes patiënten (66%) een matige afname van C3 vertoonden in de acute fase, wat duidt op activering en gebruik van het complement. Ze hebben de hypothese geformuleerd dat microtrombes in de bloedplaatjes de activering van de alternatieve route bij patiënten met ADAMTS13-deficiëntie hebben veroorzaakt. Bovendien heeft Noris et al. [] twee zussen gerapporteerd die dezelfde samengestelde heterozygote ADAMTS13-mutaties hadden, terwijl een zus ook een heterozygote mutatie van het gen voor complementfactor H had, een plasmafactor die de activering van de alternatieve route remt. De tweede zus had een ernstige ziekte met nierbetrokkenheid die chronische dialyse vereiste en is uiteindelijk aan een beroerte overleden. Ze had een abnormaal laag serum C3-niveau en een normaal C4-niveau. Bovendien had een van de vier door Ruiz-Torres et al. gerapporteerde patiënten met congenitale TTP een abnormaal laag C3-niveau zelfs in remissie en had ze een serumcreatinine van 5,73 mg/dL, wat op ESRD duidt. Gezien deze meldingen kan het zijn dat sommige patiënten met congenitale TTP persistent lage C3-niveaus hebben die geassocieerd kunnen worden met een slechtere nierprognose. De bevindingen in ons geval lijken deze hypothese te ondersteunen. Als een persistent depressief C3-niveau en een normaal C4-niveau, wat wijst op selectieve activering van de alternatieve route, een van de oorzaken van ernstige TTP is, kan eculizumab een effectieve behandeling zijn voor refractaire TTP. In feite heeft Chapin et al. [] gerapporteerd dat eculizumab effectief was voor refractaire TTP, dus het gebruik van eculizumab zou een goede behandelingsoptie kunnen zijn in ons geval.