Een 58-jarige vrouwelijke patiënte meldde zich in het ziekenhuis met de belangrijkste klachten van afasie en cognitieve achteruitgang die 2 weken voor de presentatie begonnen (). Vier weken voor het ziekenhuisbezoek had de patiënte de eerste dosis van het COVID-19 vaccin (ChAdOx1 nCoV-19, Oxford Astra-Zeneca®) gekregen. De patiënte had geen bijwerkingen tijdens de vaccinatie. Wat de medische geschiedenis betreft, was haar 20 jaar geleden de ziekte van Graves gediagnosticeerd en had ze destijds medische behandeling gekregen. Vervolgens bereikte de patiënte een volledige remissie en heeft ze sindsdien geen medicijnen meer genomen. Bij opname vertoonde de patiënt stabiele vitale functies en was alert. Neurologisch onderzoek onthulde geen zwakte van de ledematen, sensorische stoornissen of craniocerebrale zenuwstoornissen. Taalonderzoek onthulde transcorticale afasie en agrafie, met dyscalculie en vingeragnosie. De bloedtestresultaten waren onopvallend, behalve voor een afname van het hemoglobinegehalte (Hb; 9,4 g/dL; normaal bereik 12-16 g/dL). MRI van de hersenen onthulde hyperintensiteit in de bilaterale subcorticale witte stof en het juiste periventriculaire gebied op zowel T2-gewogen als inversie-versterkte beelden. De beeldvorming met gevoeligheidsgewichting (SWI) onthulde hypointensiteit in hetzelfde laesiegebied, en diffusiebeperking werd ook waargenomen op diffusie-gewogen beelden, hoewel zonder contrastversterking (). Analyse van een cerebrospinale vloeistof (CSF) toonde een witte bloedcel telling van 4/mm3, eiwit van 43,6 mg/dL, en glucosegehalte van 66 mg/dL (serumglucose, 154 mg/dL). De bevinding van een CSF-glucose-serumverhouding van 0,5 of minder werd niet als significant beschouwd, aangezien het waarschijnlijk werd toegeschreven aan een vertraging in de lumbaalpunctie procedure. Rekening houdend met de huidige testresultaten, werd acute disseminated encefalomyelitis (ADEM) vermoed, en 1 g methylprednisolon werd dagelijks gedurende 5 dagen intraveneus toegediend. MRI van het ruggenmerg werd uitgevoerd om het te onderscheiden van andere demyeliniserende aandoeningen van het CNS; de bevindingen waren echter onopvallend. De IgG-index was 0,49, en oligoclonale CSF-banden, serum anti-aquaporin 4 antilichamen, en serum anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein antilichamen waren negatief. Na een behandeling met hoge doses steroïden scoorde de patiënt 21 op de Koreaanse mini-mental state examination, met een verbetering van 3 punten in het domein van 'aandacht en berekening' in vergelijking met voor de behandeling met steroïden. Aphasia verbeterde ook, en de patiënt was in staat om woorden en eenvoudige zinnen te spreken. Bovendien was de patiënt in staat om eencijferige optelling en aftrekking te doen. Cognitieve achteruitgang bleef echter bestaan. Daarom werd intraveneuze immunoglobuline (IVIg) therapie gestart op dag 13 met 400 mg/kg/dag, gedurende 5 dagen. Aphasia en cognitieve functie verbeterden licht tijdens IVIg therapie, maar haar trombocytentelling daalde tot 10,8 K op dag 3 van IVIg toediening (toelating dag 15), en een koorts van ≥38°C hield aan vanaf dag 5 van IVIg toediening (toelating dag 17). Bloedtesten wezen op pancytopenie (witte bloedcel telling, 3.920/mm3; Hb, 6,8 g/dL; en trombocytentelling, 44.000/mm3). Het C-reactief proteïne niveau was 8,5 mg/dL (normaal bereik 0,0-0,3 mg/dL), en procalcitonine was 0,54 ng/mL (normaal bereik 0-0,5 ng/mL). Bloed-, sputum- en urine culturen werden uitgevoerd om de oorzaak van koorts te identificeren, maar de bevindingen waren onopvallend. De serum viraal antilichaam testresultaten waren negatief. CSF-monsters werden getest met behulp van polymerasekettingreactie en waren negatief voor herpes simplex virus, varicella-zoster virus, en Epstein-Barr virus. Computed tomography van de thorax en buik gaf geen aanwijzingen voor infectie, maar vertoonde hepatomegalie en splenomegalie. Vervolgens werd de patiënt verwezen naar de hemato-oncologische afdeling voor koorts van onbekende oorzaak en pancytopenie die meer dan een week duurde. HLH werd vermoed. Er werden ook aanvullende bloedonderzoeken en beenmergbiopsieën uitgevoerd. Beenmergbiopsie gaf geen hemofagocytose aan. Wel voldeden zes van de acht HLH-2004 diagnostische criteria, waaronder koorts, splenomegalie, cytopenie (Hb 6,8 g/dL en bloedplaatjes 44.000/mm3), hypertriglyceridemie (triglyceriden 268 mg/dL), verhoogd ferritine (>1.675 mcg/L), en verminderde natuurlijke killercel (NK cel) activiteit (<40.0 pg./mL). Als gevolg hiervan werd de patiënt gediagnosticeerd met waarschijnlijke HLH na vaccinatie tegen COVID-19, op basis van de temporele volgorde, hoewel dit niet definitief werd bewezen. Splenectomie werd gepland om de reeds bestaande oorzaken van HLH (andere dan vaccinatie) en behandeling te beoordelen. Helaas stierf de patiënt op dag 28 als gevolg van plotselinge hypotensie en meervoudig orgaanfalen.