Een 12-jarig meisje, bekend met hypertrofische cardiomyopathie geassocieerd met het MYH7-gen, werd op de spoedgevallendienst opgenomen met acute aanvang van pijn op de borst. De pijn was gelokaliseerd in het midden en de linkerkant van de thorax en werd beschreven als intermitterende stekende pijn, verergerd door beweging, inademing en uitademing. De patiënt was niet ziek geweest en er was geen trauma opgetreden voorafgaand aan het begin van de symptomen. Bovendien waren er geen tekenen van hyperventilatie en palpitaties. De patiënt nam verapamil en carvedilol. Sublinguaal toegediende nitroglycerine had geen effect, maar na 500 mg paracetamol was de pijn iets verbeterd. Bij presentatie was de hartslag 70 b.p.m., bloeddruk 110/70 mmHg, ademhalingsfrequentie 17/min en transcutane saturatie 97%. Bij auscultatie van het hart werd een eerder gedocumenteerde systolische ejectiemurmure van graad 2-3/6 gehoord, het hardst bij de linkerborstgrens. De pijn op de borst kon worden uitgelokt door het borstbeen te palperen. Transthoracale echocardiografie werd uitgevoerd en was vergelijkbaar met eerdere transthoracale echocardiografie (; zie, ): significante hypertrofie van beide ventrikels (linker ventriculaire perifere wanddikte in diastole van 14.7 mm en interventriculaire septale dikte in diastole van 17.3 mm), verminderde systolische functie (fractieverkorting van 10%, tricuspidal annular plane systolic excursion 1.1 cm), diastolische disfunctie, geen regionale wandbewegingsstoornissen en geen pericardiale effusie. Bloedtesten onthulden verhoogde cardiale enzymen (referentiewaarden tussen haakjes): cTnT 558 ng/L (<14 ng/L), N-terminale brain natriuretic pro-peptide (NT-pro-BNP) 1322 ng/L (<125 ng/L), creatine kinase (CK) 285 U/L (<145 U/L), creatine kinase spier/hersenen isoenzyme (CK-MB) activiteit 199 U/L (<25 U/L), CK-MB massa 15.53 μg/L (<3 U/L), lactate dehydrogenase (LDH) 1198 U/L (<247 U/L), bloed ureum stikstof 5.6 mmol/L (2.5–7.5 mmol/L), creatinine 56 μg/L (bij vrouwen 50–90 μmol/L), en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid 121 ml/min/1.73 m2, allemaal gemeten op cobas CE modules (Roche Diagnostics, Mannheim, Duitsland). Naast cTnT, was cTnI, een vergelijkbare maar biochemisch verschillende cardiale marker, ook verhoogd (36 823 pg/mL; referentiewaarde voor volwassenen: 25.1–34.4 pg/mL; gemeten op de Lumipulse immunoanalyzer, Fujirebio Inc., Tokyo, Japan). C-reactief proteïne was laag op 0.6 mg/L (<10 mg/L). toont de laboratoriumbevindingen in de loop van de tijd. Anamnese en lichamelijk onderzoek leidden tot een lage verdenking van een hartgerelateerde oorzaak. De hoge cardiale enzymen leken echter niet geschikt voor een dergelijke diagnose. De patiënt nam geen medicijnen, zoals checkpoint remmers of monoklonale antilichamen, die de cTn-analyse zouden kunnen beïnvloeden. Vanwege deze discrepantie werd de patiënt opgenomen voor observatie en werden aanvullende onderzoeken uitgevoerd. Virale serologie was negatief en C-reactief eiwit bleef laag. Thoraxröntgen liet geen afwijkingen zien naast cardiomegalie. Computed tomography angiography liet een normale oorsprong en loop van de kransslagaders zien en geen pulmonaire embolie. Magnetic resonance imaging toont hypertrofie () en geen tekenen van myocarditis en een normaal pericardium. Myocardiale perfusiescintigrafie liet geen tekenen van ischaemie zien. Na verder onderzoek werden twijfels geuit over de onverwacht en onevenredig hoge cTnT- en daaropvolgende cTnI-waarden. Daarom werd een laboratoriumspecialist geraadpleegd en werd geconcludeerd dat deze resultaten konden worden verklaard door het volgende: (i) een analytische fout, (ii) een interferentie van endogene antilichamen zoals menselijke anti-muis antilichamen (HAMA) en/of heterophilic antilichamen in immunoassays, of (iii) de aanwezigheid van macrotroponines. De eerste hypothese werd verworpen aangezien beide cTn-assays verhoogd waren, zelfs na heranalyse. Voor de tweede hypothese werd de aanwezigheid van deze anti-lichamen onderzocht met behulp van heterophilic blocking tubes (Scantibodies Laboratory Inc., CA, USA) en verdunning met een negatieve plasmamonster. Het percentage herstel van cTnI en cTnT bleek niet beïnvloed te zijn (herstel van 104 en 109%, respectievelijk). Daarom werd de invloed van endogene interfererende antilichamen uitgesloten. Uiteindelijk werd de derde hypothese onderzocht door middel van een 25% (w/v) polyethyleenglycol (PEG) voorbehandeling. De samenvattende figuur is een schematische weergave van het macrotroponine onderzoek met behulp van PEG. In een monster van dag 4 werd een totaal cTnT van 1224 ng/L gevonden met een herstel van 21,7% na PEG-precipitatie; bovendien werd een totaal cTnI van 44 175 ng/L gevonden met een herstel van 0,2%. Om deze herstelpercentages te kunnen interpreteren werden 10 verschillende willekeurig gekozen anonieme residuele monsters met verschillende cTnT- en cTnI-waarden op dezelfde manier voorbehandeld met PEG. Herstelpercentages voor cTnT en cTnI varieerden van 96-136% tot 74,5-109,5% (). Uit deze gegevens kan worden geconcludeerd dat de sterk verhoogde cTnT- en cTnI-waarden van onze patiënt kunnen worden verklaard door de aanwezigheid van macrotroponine T en macrotroponine I. Aangezien er geen alternatieve diagnose kon worden vastgesteld anders dan musculoskeletale pijn en de pijn in de borst spontaan afnam na 7 dagen, werd de patiënt na 9 dagen uit het ziekenhuis ontslagen met afnemende maar nog steeds verhoogde cardiale enzymen. In de maanden na de ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis bleven de cTnT-waarden hoog. Opnieuw werd macrotroponine T onderzocht in een monster dat 5 maanden na opname in het ziekenhuis werd genomen. De cTnT-concentratie was 803 ng/L, terwijl na PEG-precipitatie slechts 15% van de initiële cTn kon worden hersteld.