Een 14-jarige Afrikaans-Amerikaanse man met hyperthyreoïdie en intermitterend astma uit Long Island, New York, vertoonde een acuut begin van bilaterale zwakte in de benen. De patiënt gaf aan dat hij twee dagen voor de presentatie pijn in beide benen had na het zwemmen, maar ontkende dat hij bijzonder intensief had getraind. De pijn evolueerde naar algemene zwakte en pijn. Toen de patiënt vroeg in de ochtend wakker werd om naar het toilet te gaan, merkte hij dat hij zijn eigen gewicht niet kon dragen. De patiënt ontkende verder dat hij onlangs koorts, kortademigheid, hoest, congestie, misselijkheid, braken, diarree, uitslag, hoofdpijnen of visuele stoornissen had. De recente voeding werd niet vastgesteld, maar de patiënt gaf aan dat hij zijn gebruikelijke avondeten had gegeten de nacht voor het begin van de symptomen. Met betrekking tot zijn medische geschiedenis werd hij op 8 maanden oud gediagnosticeerd met reactieve luchtwegaandoening. Hij werd goed gecontroleerd op inhalatietherapie met budesonide en albuterol en hij had onlangs nood aan albuterol na het ervaren van beklemming op de borst tijdens het voetballen. Drie maanden voorafgaand aan deze presentatie werd hij beoordeeld op klachten van vermoeidheid, trillingen, palpitaties, warmte-intolerantie, moeite met focussen op school en gewichtsverlies zonder enige voorgeschiedenis van spierzwakte. Zijn lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor een niet-gevoelige struma en proptosis. Daaropvolgend bloedonderzoek onthulde een schildklierstimulerend hormoon (TSH) niveau van minder dan 0.01 mIU/L (normaal 0.52-5.05 mIU/L) en een verhoogde T4 niveau van 30.4 mcg/dL (normaal 4.84-10.13 mcg/dL), consistent met de diagnose van de ziekte van Graves. Na een consultatie met een kinderendocrinoloog kreeg hij methimazole (5 mg elke morgen, 10 mg elke avond) en 25 mg atenolol dagelijks. Hij kreeg ook de opdracht om fysieke activiteit te vermijden tot zijn schildklierhormonen waren afgenomen. Hij meldde een goede naleving van de medicatie tot ongeveer 2 weken voorafgaand aan de huidige presentatie, waarna hij thuis zonder medicijnen zat en de voorschriften niet vernieuwde. De familiegeschiedenis was alleen significant voor een grootmoeder van de moeder met hyperthyreoïdie. Bij aankomst op de spoedafdeling waren de vitale functies van de patiënt opmerkelijk door tachycardie (109 bpm) en een verhoogde bloeddruk (154/87 mmHg). Het lichamelijk onderzoek was opmerkelijk door bilaterale zwakte van de onderste en bovenste extremiteiten met areflexie van de onderste extremiteiten en hyporeflexie van de bovenste extremiteiten. De eerste laboratoriumtesten toonden een kaliumgehalte van 2,0 mmol/L (normaal 3,4-4,7 mmol/L) en een TSH-gehalte van minder dan 0,005 mIU/L. Het elektrocardiogram vertoonde een normale sinusritme, geen ST-verhoging en positieve U-golven. De eerste bezorgdheid over intracraniële bloedingen of andere abnormaliteiten van het centrale zenuwstelsel werd uitgesloten na een normale beeldvorming van de hersenen, inclusief een computertomografie en een MRI. De patiënt kreeg 40 meq kalium oraal als vervangingstherapie, 1 L normale zoutoplossing gemengd met 20 meq kalium en 1 g magnesium voordat hij naar ons ziekenhuis werd overgebracht. Bij aankomst op de kinderintensive care unit leek de patiënt zich goed te voelen en beantwoordde hij de vragen op gepaste wijze. Zijn spierzwakte was sterk verbeterd, maar hij bleef tachycardisch (117 bpm) en hypertensief (128/70 mmHg). De spierkracht in de proximale rechter onderbeen was 4/5, terwijl de volledige spierkracht in alle andere ledematen werd beoordeeld. Diepe peesreflexen in de bilaterale onderste en bovenste ledematen waren 1+ en 2+. De craniale zenuwen II-XII waren grotendeels intact en de rest van het neurologisch onderzoek was verder niet opmerkelijk. Een schildklierfunctiepaneel werd verkregen en toonde een TSH-niveau van minder dan 0,005 mIU/L, een T3-niveau van meer dan 651 ng/dL (normaal 110,02-184,88 ng/dL), een T4-niveau van 16,8 mcg/dL en een vrije T4-niveau van meer dan 7 ng/dL (normaal 1,03-1,77 ng/dL). Een herhaalde basale metabolische analyse toonde een verbeterde kaliumspiegel van 4,7 mmol/L en een magnesiumspiegel van 1,8 mg/dL. Het team kinderendocrinologie adviseerde een herstart van 20 mg methimazole tweemaal daags en 20 mg propranolol drie keer daags. Zijn klinische toestand verbeterde snel en hij werd op de tweede dag van opname naar huis gestuurd. Na follow-up meldde de patiënt een goede therapietrouw zonder verdere episodes van zwakte of verergering van pulmonaire symptomen. Omdat hij asymptomatisch was, werd propranolol na 1 maand stopgezet en werd de methimazol dosering na 3 maanden verlaagd tot 10 mg dagelijks. Zes maanden na ontslag bleef de patiënt klinisch euthyroïd. Zijn schildklierhormoonprofiel toonde normalisatie van T4 (7.6 mcg/dL) aan, maar hij bleef een lage TSH (0.02 mIU/L) en een verhoogde schildklierstimulerend immunoglobuline (400%; normaal < 140%) hebben. Hij kreeg de opdracht om methimazol 10 mg dagelijks te blijven nemen en om herhaalde schildklierfunctietests te ondergaan voor de volgende afspraak over 3 maanden.