Een 73-jarige tuinman werd in april 2012 in het Kurume University Hospital in Japan behandeld omdat hij klaagde over een vreemd voorwerp in zijn rechteroog nadat hij op een winderige dag bladeren en twijgen had opgeruimd. Hij had een voorgeschiedenis van hypertensie, paroxysmale atriale fibrillatie en angina pectoris. Hij had eerder anticoagulatie therapie met warfarine gekregen. Zijn voorgeschiedenis van het oog in het rechteroog omvatte cataractchirurgie (1990), vijf episodes van herpes simplex keratitis (2006, 2007, 2008 [tweemaal] en 2010), drie glaucoomoperaties (2007 [tweemaal] en 2008), en bullous keratopathy (2011). Hij was jarenlang met corticosteroïden behandeld (). Bij de eerste presentatie was zijn gezichtsscherpte handbeweging in het rechteroog en 20/250 in het linkeroog. De intraoculaire druk (IOP) werd niet gemeten in het rechteroog en was 6 mmHg in het linkeroog. Onderzoek van het rechteroog met de spleetlamp onthulde een conjunctivale injectie en een ovaal infiltrate met veerkrachtige randen in de temporale helft van de cornea (). De corneale opaciteit beperkte de visualisatie van de fundus in het rechteroog. Lichtmicroscopie van corneale schraapsel van het rechteroog bij de eerste presentatie onthulde een uniform dikke septate hyphae (). De patiënt werd gediagnosticeerd met keratitis veroorzaakt door een filamentuze schimmel en werd opgenomen in het ziekenhuis. Een vreemd lichaam werd gevonden in het infiltrate toen de cornea werd schoongemaakt (). Het vreemde lichaam kon niet worden geïdentificeerd. Topische corticosteroid behandeling werd stopgezet en topische behandeling met voriconazol 1% per uur en pimaricin (natamycin) 1% zalf zes keer per dag werd gestart. Een week na opname was het infiltrate in grootte afgenomen met ongeveer 1 mm. De patiënt werd na 1 maand ontslagen nadat het infiltrate was opgelost. Op het moment van ontslag was de gezichtsscherpte in zijn rechteroog 20/200 en de IOP was 10 mmHg. Behandeling met topische voriconazol vier keer per dag en pimaricin twee keer per dag werd voortgezet. Een zoektocht naar het veroorzakende organisme werd gestart in het Centraal Klinisch Laboratorium van het Kurume University Hospital, maar het organisme werd niet geïdentificeerd. Het isolaat werd vervolgens gestuurd naar het Laboratorium voor Klinisch Onderzoek van het Osaka University Hospital, waar het morfologisch werd onderzocht. Het isolaat werd verdacht van Pestalotiopsis spp. op basis van lichtmicroscopie met lactophenol-katoenblauwe kleuring, die conidia-dragende aanhangsels () onthulde. Een vers geïsoleerde stam van Pestalotiopsis spp. uit het klinisch specimen werd op potato dextrose agar (PDA) gekweekt bij 25°C gedurende 7 dagen. Een inoculum suspensie werd bereid in Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 medium en aangepast tot een eindconcentratie van 10.000 conidia. De minimale remmende concentraties (MICs) voor micafungin, amphotericin B, flucytosine, fluconazole, itraconazole, voriconazole, miconazole en pimaricin werden bepaald door de microdilutie methode in RPMI 1640 bouillon, volgens het protocol goedgekeurd door het Clinical and Laboratory Standards Institute. De eindconcentraties van de geneesmiddelen waren 0.015-16 μg/mL voor micafungin, 0.03-16 μg/mL voor amphotericin B, miconazole en pimaricin, 0.12-64 μg/mL voor flucytosine en fluconazole, en 0.12-8 μg/mL voor itraconazole en voriconazole. Bevroren microplaatjes werden verkregen van Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Japan). Voor de assay werd 100 μL van het aangepaste inoculum toegevoegd en de platen werden geïncubeerd bij 25°C, zonder schudden. Alle MICs werden na 48 uur afgelezen. Het isolaat werd naar het Teikyo University Institute of Medical Mycology gestuurd voor verdere morfologische en moleculaire identificatie. Een kolonie die gedurende een maand op PDA werd gekweekt bij 27°C in het donker, onthulde dat de conidia smal fusoïde tot fusoïde-klaveren waren, recht of enigszins gebogen, vijfcellig, met de bovenste cel conisch tot cilindrisch, hyaline, vrij dunwandig, zonder zichtbaar cellulair materiaal en met twee tot vier vrij stevige centrale apicale aanhangsels, 10-20 μm lang en tot 1 μm breed (). Op basis van deze morfologische kenmerken werd het isolaat geïdentificeerd als Pestalotiopsis spp. Fungale DNA werd uit het isolate geëxtraheerd volgens de snelle methode beschreven door Makimura et al, en de interne transcribed spacer (ITS) regio van het rRNA gen werd rechtstreeks uit de polymerasekettingreactieproducten gesequenced met het ITS1-ITS4 universele primer paar. Een Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) zoekopdracht onthulde dat de sequenties slechts 100% gelijkenis vertoonden met P. clavispora (EF119336), geregistreerd in de DDBJ/EMBL/GenBank database, en minder dan 100% gelijkenis met andere soorten Pestalotiopsis. Hoewel de isolate relatief hoge resistentie tegen voriconazol (MIC: 2.0 μg/mL) en pimaricin (MIC: 2.0 μg/mL) vertoonde door antifungale gevoeligheidstesten (), werd topisch voriconazol en pimaricin nog steeds gebruikt omdat het infiltrate afnam. De behandeling werd 7 maanden na ontslag stopgezet, op basis van de afwezigheid van conjunctivale injectie en corneale infiltrate. Vier dagen later was de keratitis teruggevallen (). Hoewel er op dat moment geen schimmel werd geïsoleerd uit corneale schraapsel, werd de behandeling met topisch micafungin (MIC: 0.03 μg/mL) 0.1% half uurlijks, intraveneus micafungin 50 mg dagelijks en corneale debridement wekelijks gestart, op basis van de resultaten van de antifungale gevoeligheidstesten. De leverfunctie en prothrombinetijd/internationale genormaliseerde ratio (PT-INR) werden periodiek gemonitord tijdens de systemische micafungin-toediening. Het corneale infiltrate verdween 1 maand na de terugval. Intraveneus micafungin werd stopgezet en topisch micafungin werd afgebouwd over 7 maanden, na resolutie van half uurlijks tot drie keer per dag. Tijdens deze periode werden de conjunctivale injectie en het corneale infiltrate niet gezien. De gezichtsscherpte in zijn rechteroog was handbeweging op het laatste bezoek, 7 maanden na resolutie. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd tijdens de 15 maanden follow-up. Topisch micafungin zal 1 jaar na resolutie worden stopgezet.