Een 45-jarige Japanner werd op de spoedgevallendienst opgenomen met de voornaamste klachten van koorts en bewustzijnsstoornissen (Glasgow Coma Score van E3V4M6). Hij had een voorgeschiedenis van een gescheurde aorta-aneurysma (Stanford type A), waarvoor hij 14 maanden voor opname een vervanging van de dwarse aortaboog onderging. Hij had geen voorgeschiedenis van reizen naar het buitenland of van een piercing. Hij was eerder behandeld met vancomycine met 3 g/dag (1 g intraveneus [IV] drie keer per dag [TID]) en rifampicine met 600 mg/dag (300 mg oraal [PO] twee keer per dag [BID]) gedurende 2 dagen voordat hij naar ons ziekenhuis werd overgebracht. De toestand van de patiënt werd gediagnosticeerd als een mediastinale voorhoofdsabces en een hemorragische cerebrale infarct geassocieerd met een prothetische graft-infectie van de aortaboog. Chirurgische interventie om de geïnfecteerde graft te verwijderen, waarvoor anticoagulanttherapie vereist was tijdens een cardiopulmonaire bypass, was niet mogelijk vanwege een intracerebrale bloeding. De initiële behandeling voor de prothetische graft-infectie werd gestart met vancomycine 3 g/dag (1 g IV TID) en cefazolin 6 g/dag (2 g IV TID). Op de tweede dag in het ziekenhuis werd drainage en continue irrigatie gestart voor de behandeling van het mediastinale voorhoofdsabces. Omdat de resultaten van de bloedcultuur die 2 dagen voor opname werd uitgevoerd een MRSA-infectie onthulde, werd de behandeling overgeschakeld naar vancomycine 3 g/dag (1 g IV TID) en rifampicin 600 mg/dag (300 mg PO TID); deze behandeling werd gedurende 9 dagen voortgezet. De isolaten van de bloed- en mediastinale voorhoofdscultuur die op de dag van opname werd uitgevoerd, duidden ook op een MRSA-infectie. De daling van de serumconcentratie van vancomycine bleef gedurende 9 dagen op 9,8-12,2 μg/ml bij een behandeling met vancomycine. De minimale remmende concentratie (MIC) van de MRSA-stam die uit het pus in het abces werd geïsoleerd was 2 μg/ml, en deze stam was ook gevoelig voor de meeste niet-β-lactammiddelen behalve gentamicine (tabel). De bloedcultuur werd negatief voor MRSA tijdens de behandeling met vancomycine en rifampicin. De patiënt werd echter opnieuw koortsig op de 10e dag in het ziekenhuis en de behandeling werd overgeschakeld naar IV daptomycine 6 mg/kg/dag en rifampicin. Op de 40e dag, nadat de patiënt gedurende enkele dagen in een stabiele toestand was gebleven met daptomycine- en rifampicintherapie, keerde zijn koorts terug en werd de bloedcultuur opnieuw positief voor MRSA. Daarom vermoedden we dat de patiënt niet vatbaar was voor daptomycine. Daptomycine werd stopgezet en behandeling met linezolid werd gestart met 1200 mg/dag (600 mg PO BID). Reconstructie van de acute aorta dissectie werd uitgevoerd op de 61e dag omdat de thoraxcomputertomografie die tijdens de therapie werd uitgevoerd, persistentie van het mediastinale voorhoofdsabces liet zien en galliumscintigrafie persistentie van prothetische graft-geassocieerde ontsteking liet zien. De geïnfecteerde prothetische graft werd volledig verwijderd en vervangen. Na de operatie werd antimicrobiële behandeling overgeschakeld naar linezolid 1200 mg/dag (600 mg PO BID) en clindamycine 1800 mg/dag (600 mg PO TID). De toestand van de patiënt verbeterde vervolgens en er werd geen recidief waargenomen gedurende 12 maanden follow-up. De tijdscurve van zijn lichaamstemperatuurvariaties en antibioticabehandelingsschema is getoond in figuur. De gevoeligheidstests voor antimicrobiële stoffen werden uitgevoerd volgens de richtlijnen van het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (tabellen en). De gevoeligheidstests voor rifampicine, die niet routinematig worden uitgevoerd, werden uitgevoerd na de behandeling en toonden een resistentie aan bij een MIC van >2 μg/ml van isolaat 2 in de loop van de toediening van vancomycine en rifampicine (tabel). De MRSA-isolaat van het pus in de abscess op de 55e dag in het ziekenhuis (isolaat 4) vertoonde een vancomycin-MIC van 4 μg/ml, wat wijst op S. aureus met intermediaire resistentie tegen vancomycine (VISA) (tabel). De daptomycine-MIC's van de MRSA-isolaat verkregen uit de bloed- en mediastinale abscessculturen werden geëvalueerd met behulp van de microdilutiemethode, met MicroScan (Siemens, Tokio, Japan) en bevroren plaat (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokio, Japan), en Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Frankrijk). De MRSA-isolaat vertoonde gevoeligheid voor daptomycine op het moment van opname, met MIC's van ≤0.5 μg/ml, 0.5, en 0.125 μg/ml bij analyse met MicroScan, bevroren plaat, en Etest®, respectievelijk. Na verloop van tijd stegen deze MIC's echter tot >1, 1.5, en 1.5 μg/ml, respectievelijk, wat wijst op resistentie tegen daptomycine (tabel). De interpretaties van de MIC-resultaten (gevoelig, intermediair, niet-gevoelig, of resistent) werden bepaald volgens de richtlijnen van het CLSI. MRSA-isolaat met daptomycine MIC's van >1 μg/ml, vancomycine MIC's van 4 tot 8 μg/ml, en rifampicine MIC's van >2 μg/ml werden gedefinieerd als niet-gevoelig voor daptomycine, intermediair resistent tegen vancomycine, en resistent tegen rifampicine, respectievelijk. Pulsed-field gelelektroforese werd uitgevoerd met behulp van een contour-klem-homogeen elektrisch veld dynamische regeling III systeem (CHEF-DR systeem; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) zoals eerder beschreven door McDougal et al. []. De resultaten gaven aan dat de isolaten die in dit geval achtereenvolgens verkregen werden van dezelfde oorsprong waren. Multilocus sequentietyping (MLST) analyse werd uitgevoerd door zeven huishoudelijke genen (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi, en yqiL) te sequentiëren op basis van de MLST database (), zoals beschreven door Enright et al. []. De karakterisering van SCCmec[] en de detectie van PVL-genen [] werden uitgevoerd door polymerasekettingreactie zoals eerder beschreven. Typing van de MRSA-isolaten onthulde dat ze behoorden tot ST72 (1-4-1-8-4-4-3), SCCmec type IV droegen en negatief waren voor PVL.