Een 58-jarige mannelijke patiënt, zonder enige geschiedenis van trauma of belangrijke eerdere symptomen, werd in september 2009 opgenomen op de spoedafdeling van het Medical Park Gaziantep Ziekenhuis met de klacht van plotseling opkomende ernstige buikpijnen. Lichamelijk onderzoek onthulde tekenen van een acuut abdomen. Laboratoriumtesten toonden leukocytose, maar de nier- en leverfunctietesten en serum amylase- en lipase-niveaus waren normaal. Een thorax- en buikröntgenfoto onthulde geen vrije lucht in de buik. Een ultrasoundonderzoek onthulde grote hoeveelheden vrije vloeistof in de buik en galblaas hydrops werd geïdentificeerd. Een galblaas- en gemeenschappelijke galblaas- en galbuisstenen werden echter niet gevonden. Op grond van deze bevindingen onderging de patiënt een diagnostische laparoscopie met de voordiagnose van perforatie van een holle orgaan. De exploratie bracht echter galperitonitis aan het licht en ongeveer 1 l gal werd afgezogen. De galblaas, pylorus, duodenum en gemeenschappelijke galgang, de mogelijke gebieden van gallekkage, werden onderzocht, maar er was geen perforatie. De continue ophoping van gal in het linker subfrenische gebied bracht de exploratie op dit gebied onder de aandacht. Interessant genoeg werd gallekkage ontdekt aan het linkereinde van het driehoekige ligament. Men begreep dat de galperitonitis verband hield met spontane perforatie van een afwijkende galgang in de appendix fibrosa hepatis. Lekkage werd gecontroleerd met enkele intracorporele hechtingen (Additionele bestand: Video 1). De postoperatieve periode verliep zonder incidenten. Echter, een grondig onderzoek van de patiënt tijdens de follow-up onthulde obstructieve geelzucht. MRCP detecteerde een 1 cm grote tumormassa in de regio van de ampul van Vater en een dilatatie van de gemeenschappelijke galbuis. Er waren echter geen galwegstenen (Additioneel bestand: Video 2). Deze bevindingen onthulden een afwijkende galwegperforatie die secundair was aan een ampullaire tumormassa. ERCP werd uitgevoerd en een plastic stent werd geplaatst voor drainage. De biopsie, genomen tijdens de procedure, werd gerapporteerd als adenocarcinoom. Curatieve chirurgie werd gepland binnen 1 maand na de verbetering van de peritoneale bevindingen. Operabiliteit en tumorstadium werden beoordeeld volgens de preoperatieve radiologische beeldvormingstests, die een tumor aantoonden die beperkt was tot de ampulla van Vater zonder enig bewijs van regionale lymfeknoopvergroting of verre metastase. Volgens het momenteel geaccepteerde American Joint Comité on Cancer staging system voor ampullary carcinoma was het preoperatieve tumorstadium T1N0M0 en stadium I. Van de verschillende opties voor curatieve chirurgie werd TLPD verkozen. De redenen en criteria voor de keuze van laparoscopie in plaats van conventionele open chirurgie waren als volgt: (1) het vroege stadium van de tumor, (2) de afwezigheid van een systemische ziekte die langdurige algemene anesthesie tegenraadde, (3) de afwezigheid van een pathologie die absoluut het vermijden van laparoscopie vereiste, (4) de patiënt had een zeer geschikte body mass index van 24 kg/m2 voor laparoscopie, (5) de aanwezigheid van een chirurg die voldoende ervaring had met laparoscopie, die meer dan 100 intracorporele gastrointestinale en biliaire anastomoses had uitgevoerd (zowel bij mensen als bij varkens) en meer dan 500 geavanceerde laparoscopische operaties inclusief distale pancreatische resecties, enucleaties en operaties van de extrahepatische biliaire tractus, en (6) de voorkeur van de patiënt. Deze patiënt was de eerste bij wie een TLPD werd geprobeerd. Daarom werden de mogelijke voordelen en complicaties van deze nieuwe chirurgische procedure en, in elk stadium, de mogelijkheid van conversie naar traditionele open chirurgie gedetailleerd beschreven aan de patiënt. Daarna gaf de patiënt zijn schriftelijke geïnformeerde toestemming en koos deze methode in plaats van conventionele chirurgie. De lokale ethische beoordelingsraad keurde de procedure goed. Tijdens de tweede operatie onderging de patiënt een volledige laparoscopische pylorische beschermende pancreatoduodenectomie. In totaal werden vijf trocars gebruikt. Volgens de aard van het weefsel werd bij alle dissecties een combinatie van een ultrasone dissecteur, een apparaat voor het afdichten van bloedvaten en een monopolaire haakcoagulatie gebruikt. Het duodenum en het jejunum werden doorgesneden met een endoscopische GIA-nietmachine. De nek van de pancreas werd verdeeld met een ultrasone dissecteur. Alle anastomoses werden intracorporeel uitgevoerd en bij alle werd een enkelvoudige absorbeerbare 4/0 polydioxanon-hechting gebruikt. Vanwege de technische eenvoud werd pancreatische gastrostomie verkozen voor pancreatische reconstructie. Vervolgens werd een enkelvoudige hepatico-jejunostomie en uiteindelijk een dubbele duodenojejunostomie-anastomose uitgevoerd op dezelfde jejunale lus. Het specimen werd verwijderd via de 6 cm suprapubische incisie volgens de oncologische principes (Additioneel bestand Video 3, Aanvullende bestand Video 4, Aanvullende bestand Video 5 en Aanvullende bestand: Video 6). Er waren geen complicaties en geen behoefte aan bloedtransfusies. De operatietijd was 510 min. Een pathologische evaluatie bracht een zichtbaar, uitstekend type en goed gedifferentieerd adenocarcinoom aan het licht, macroscopisch en microscopisch, met negatieve chirurgische marges, met 14 lymfeklieren die werden verwijderd en geen tumorinvasie. De patiënt kreeg op dag 5 orale voeding en werd op postoperatieve dag 7 ontslagen. Bij de follow-up na 6, 12 en 24 maanden was er geen bewijs van recidief of metastase van de tumor op de buik- en thorax-CT en de bloedtest toonde alleen milde hyperglycemie.