Op 4 september 2013 werd een 66-jarige vrouw opgenomen in ons ziekenhuis met koude rillingen en koorts. Twee dagen voor opname kreeg ze rillingen en koorts (maximale temperatuur 39,5 °C) vergezeld van keelpijn, beklemmend gevoel op de borst en hoofdpijn. Ze had geen hoest, sputum, piepende ademhaling, dysfagie, heesheid, gewichtsverlies of oedeem van de onderste extremiteiten. Bij opname werd de patiënt aanvankelijk gediagnosticeerd met acute infectie van de bovenste luchtwegen. De patiënt had een voorgeschiedenis van diabetes mellitus type 2 gedurende 4 jaar en ontkende een voorgeschiedenis van ademhalingsaandoeningen, trauma of inname van een vreemd voorwerp. De patiënte was goed gebouwd en had een goede voeding. Haar temperatuur was 39.1 °C, haar polsslag was 125 slagen per minuut, haar ademhaling was 24 ademhalingen/minuut en haar bloeddruk was 110/68 mmHg. Ze had geen clubbing, icterus of gegeneraliseerde lymfadenopathie. De klinische onderzoeken van de ademhalings-, cardiovasculaire, gastrointestinale en zenuwstelsels waren normaal. Routine laboratoriumonderzoeken onthulden een leukocytentelling van 9900/μL met gesegmenteerde neutrofielen (88%), een verhoogde erytrocytensedimentatiesnelheid (79 mm/u) en verhoogd C-reactief proteïne (42.9 mg/dL, referentiebereik < 0.8 mg/dL). Computertomografie (CT) van de longen, magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen en een ultrasone studie van het hart en de lever waren normaal. Op de 1e dag werd de behandeling met intraveneuze amoxicilline, levofloxacine en ribavirine gestart. Op de 2e dag bleef de lichaamstemperatuur van de patiënt op 39.0 °C en het voorlopige resultaat van de bloedcultuur was gram-positieve cocci; daarom werden de antibiotica veranderd in teikoplanine en moxifloxacine. Op de 5e dag daalde de lichaamstemperatuur van de patiënt, maar de kortademigheid werd plotseling erger. De patiënt ging vervolgens in ademhalings- en hartstilstand, verloor het bewustzijn en ontwikkelde systemische cyanose. De arteriële bloedgasanalyse toonde aan dat de arteriële partiële druk van koolstofdioxide 52 mmHg was, de arteriële partiële druk van zuurstof 57 mmHg was en de pH 7.35 was. De patiënt kreeg cardiopulmonaire reanimatie, intraveneuze adrenaline en noodtracheale intubatie en een eenvoudige ademhalingszak werd gebruikt. Ze werd geleidelijk weer bij bewustzijn en herstelde het spontane ritme. De patiënt werd overgedragen aan de Respiratory Intensive Care Unit. Penicillinegevoelige Kocuria kristinae werd geïsoleerd uit bloedmonsters 5 dagen na de procedure (bloedmonsters van zowel de linker- als de rechterhand onthulden dezelfde bacterie); daarom werd een diagnose van sepsis gesteld en werd de intraveneuze antibioticatherapie veranderd in vancomycine en piperacillin-tazobactam. Op de 6e dag werd de mechanische beademing stopgezet en werd de patiënt uitgestut omdat de borstfoto van de patiënt geen duidelijke afwijkingen vertoonde en de beoordeling van de arteriële bloedgasanalyse aan de criteria voor ontwenning voldeed. Op de 8e dag kreeg de patiënt opnieuw kortademigheid. Haar hart- en ademhalingsfrequentie vertraagden, ze verloor opnieuw het bewustzijn en de arteriële bloedgasanalyse vertoonde een arteriële partiële druk van koolstofdioxide van 82 mmHg, arteriële partiële druk van zuurstof van 259 mmHg en een pH-waarde van 7.06. Ze herwon geleidelijk het bewustzijn na een noodtracheale intubatie en mechanische beademing. Acute luchtwegobstructie werd beschouwd omdat de arteriële bloedgasanalyse een duidelijke acute retentie van koolstofdioxide vertoonde vóór de tweede tracheale intubatie. Haar symptomen verbeterden snel na de tweede intubatie, de respiratoire secreties waren minder en een radiologisch onderzoek was normaal; de oorzaak van een mogelijke luchtwegobstructie was echter onduidelijk. Aangezien aandoeningen van het centrale zenuwstelsel niet konden worden uitgesloten, werd een lumbale punctie uitgevoerd. Analyse van cerebrospinale vloeistof vertoonde een hoog aantal leukocyten (350/μL, referentiebereik 0-8/μL) met lymfocyten (75%), geen Cryptococcus en een verhoogd eiwitgehalte (132 mg/dL, referentiebereik 8-43 mg/dL), wat duidde op de mogelijke aanwezigheid van intracraniële infectie, maar de cultuur van cerebrospinale vloeistof was negatief. Op de 9e dag werd een CT-scan van de nek uitgevoerd die zwelling van de nasofaryngeale en orofaryngeale wand en verstopping van de nasofaryngeale en orofaryngeale holte aantoonde. Een flexibele bronchoscopie werd uitgevoerd die zwelling van de mucosa van de nasopharynx en oropharynx aantoonde. Op de 13e dag werd een MRI uitgevoerd die duidelijke zwelling en verdikking van de zachte weefsels in het voorste deel van de nek vertoonde, met stenose van de nasofarynx, orofarynx en bovenste luchtwegen.