Een 10,3-jarig meisje werd met haar ouders voorgesteld aan het Children's Walk-in Endocrinology Center (CWEC) in Bushehr, gelegen aan de noordelijke kust van de Perzische Golf, met de belangrijkste klacht van korte gestalte en slechte groei. Zij was het eerste kind van niet-verwante Perzische ouders uit het zuiden van Iran. Haar vader was ingenieur en haar moeder was lerares. De familie had een hoge sociaal-economische status en een normale psychosociale status. Het tweede kind van de familie was een 4,5-jarig meisje met normale groei en ontwikkeling dat geen specifieke medische aandacht vereiste. De patiënte was het product van een normale vaginale bevalling op een zwangerschapsduur van 32 weken, met een geboortegewicht van 2400 g. Haar geboorte lengte en hoofdomtrek waren 41 en 30 cm, respectievelijk. Zij werd verwekt toen haar moeder 26 en haar vader 32 jaar oud was. Volgens de groeicurven van de baby's voor gewicht en lengte van onze patiënte was zij in de eerste 4 maanden in het derde percentiel en bleef zij opklimmen in het derde percentiel voor leeftijd en geslacht met een normale groeisnelheid tot de leeftijd van 2 jaar. Voorbij die leeftijd was er onvoldoende informatie beschikbaar over haar groeisnelheid. Ze werd tussen de leeftijd van 4 en 9 jaar intermitterend onderzocht door endocrinologen wegens slechte groei en korte gestalte. Drie provocatieve groeihormoontesten werden uitgevoerd in die periode. De eerste werd uitgevoerd met levodopa provocatie toen ze 4,9 jaar was. De tweede en derde test werden uitgevoerd met clonidine provocatie (5 mcg/kg) toen ze 7,8 en 9,1 jaar oud was, respectievelijk. De resultaten van de groeihormoontesten waren 5,11 ng/mL (op de leeftijd van 4,9 jaar), 10,5 ng/mL (op de leeftijd van 7,8 jaar), en 6,99 ng/mL (op de leeftijd van 9,1 jaar). Twee van de tests vertoonden geen reactie, en daarom werd groeihormoontherapie [somatropine, NordiLet pen 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/dag)] geïnitieerd en toegediend via subcutane injecties, elke nacht, zes keer per week. Acht maanden later werd de behandeling gestaakt omdat de patiënt geen aanvaardbare groeisnelheid en hoogte had bereikt. Naast de bovenstaande behandeling nam ze orale supplementen waaronder 5 mg zink per dag en multivitamines, maar haar ouders wisten niet welke exacte dosering en welk type vitamines. Andere pathologieën die in dit geval aanvankelijk werden gecontroleerd waren schildklierfunctietesten, screening op coeliakie en nier- en leverfunctietesten, die allemaal op normale niveaus waren (Tabel). Een gewone röntgenfoto van haar linkerhand en pols vertoonde geen abnormaliteiten, en de botleeftijd was volgens Greulich en Pyle 7 jaar voor een chronologische leeftijd van 8,2 jaar. Er was geen andere gedetailleerde informatie over haar groeisnelheid en behandeling. Toen de patiënte zich meldde bij CWEC, had ze ongeveer een jaar lang geen voorgeschreven of vrij verkrijgbare medicijnen ingenomen. Ze zat in de vijfde klas en was een beetje achter op haar klas. Ze was klein en slank, met een lengte van 118 cm. De standaardafwijking van de lengte (SDS) was −3.3 en het gewicht was 19 kg. De moeder was 159.5 cm en de vader was 167 cm lang. Midden-ouderlijke hoogte (MPH) = (moeders hoogte + vaders hoogte/2) − 6.5 cm = 156.75 cm Doelhoogte (TH) = 161.25 cm (berekend met de methode van Tanner met een extra correctie voor de secular trend = MPH + 4.5 cm) [] TH SDS was −0.3. Het verschil tussen TH SDS en de hoogte van de patiënt SDS was −3 SD. Tijdens het eerste consult waren de vitale functies normaal (bloeddruk 90/60 mmHg, hartslag 98 slagen per minuut en temperatuur 36,8 °C). Lichamelijk onderzoek wees op milde retrognathie en micrognathie. De ouders beweerden dat het gezicht leek op dat van haar grootmoeder van vaderskant. Ze vertoonde geen tekenen van puberteit. Neurologisch onderzoek en andere aspecten van lichamelijk onderzoek inclusief borst, hart, buik, ledematen en genitaliën waren normaal. Aanvankelijk namen we in aanmerking dat ze klein was voor de zwangerschapsduur (SGA) bij de geboorte (laag geboortegewicht en hoogte SDS < −1.88 na de leeftijd van 2 jaar []), niet in staat was om de normale groeicurve te bereiken sinds de leeftijd van 4 jaar, en twee niet reagerende provocatieve GH-testen had gehad, en stelden haar de diagnose SGA zonder inhaalgroei. Ze kreeg GH [somatropine (NordiLet pen 5 mg/1.5 ml) 35 mcg/kg/dag, subcutane injecties zeven nachten per week]. Ze kreeg ook een multivitamineschema (Nature Made Multivitamin Complete tablet), zes keer per week een tablet. Nier-, lever- en schildklierfuncties, volledig bloedbeeld, biochemie, urinalyse en coeliakieonderzoeken werden opnieuw aangevraagd en waren allemaal binnen de normale grenzen (Tabel). Een jaar nadat ze op deze behandelcocktail zat, was de lengtegroei niet verbeterd volgens onze verwachtingen. De lengte SDS was −3.4 en de toename in lengte SDS was −0.1. Op dat moment voerden we een ander lichamelijk onderzoek uit en ontdekten dat de patiënte een hoog gewelfd gehemelte en een lage achterste haarlijn had. Ze had geen andere somatische tekenen van TS, waaronder korte nek, scoliose, cubitus valgus, korte vierde metacarpaal- of metatarsale bot of Madelung-misvorming. De volgende en laatste stap van ons onderzoek was het aanvragen van een karyotype screening, die een diagnose van TS bevestigde, hoewel haar karyotype niet typisch was voor TS. Vijfen-twintig metafase spreads werden bestudeerd op basis van de trypsine-Giemsa G-band (GTG) techniek met een resolutie van 400-550 band. Chromosomenanalyse onthulde een abnormaal vrouwelijk chromosomen complement in alle onderzochte cellen met een enkel X chromosoom en een gebalanceerde Robertsoniaanse translocatie tussen de lange armen van chromosomen 13 en 14. Het resultaat toonde TS met 44,X,der(13;14)(q10;q10) karyotype werden aangevraagd. De karyotype analyse van de moeder en zus was normaal (46, XX), maar de analyse van de vader toonde een gebalanceerde Robertsoniaanse translocatie tussen de lange armen van chromosomen 13 en 14, vergelijkbaar met die van de patiënt [45,XY, der(13;14)(q10;q10)] aan de behandeling toegevoegd. De cardiale en renale evaluaties waren normaal. Haar jaarlijkse bloeddrukmetingen lagen binnen het normale bereik (gemiddeld 85/60 mmHg). Een echografie van de buik toonde een rudimentaire baarmoeder aan en de eierstokken waren niet zichtbaar. De patiënt werd elke 6 tot 12 maanden gecontroleerd en haar lengte, gewicht en groeisnelheid werden gemeten, naast een algemeen lichamelijk onderzoek en beoordeling van de recente bloedresultaten. In de eerste 15 maanden van haar behandeling en opvolging nam haar lengte 6 cm toe (Tabel). De toename in hoogte SDS was −0.5 SD, wat niet voldoende was. Opnieuw controleerden we de schildklierfunctie en serum anti-tissue transglutaminase (TTG) immunoglobuline A (IgA), en voerden we fecale tests uit om bewijs van auto-immuun schildklier, coeliakie of inflammatoire darmaandoeningen op te sporen. Alle resultaten lagen binnen het normale bereik (Tabel). Toen was ze 14 jaar oud, met een lengte van 137 cm (SDS = −3.6) en een gewicht van 31 kg. De toename in hoogte in het tweede jaar van behandeling was +0.3 SD (Tabel). Dit jonge meisje is nog steeds op GH (NordiLet pen 50 mcg/kg/dag) en oxandrolon. We zijn nog niet begonnen met haar oestrogeenvervangende therapie, aangezien de uiteindelijke hoogteverhoging de eerste zorg was, maar dit zal in onze volgende stap van behandeling worden overwogen. De laatste botleeftijdmeting, volgens Greulich en Pyle, was 11,9 jaar, met een chronologische leeftijd van 13,5 jaar. Als de diagnose eerder was gesteld en de GH was vanaf het begin met een hogere dosis gestart, zou haar lengte naar verwachting groter zijn geweest []. Toen de aandoening met haar ouders werd besproken, werden ze bezorgd en ontkenden ze het in eerste instantie. Later accepteerden ze de situatie, vooral toen de kenmerken van het syndroom in detail aan hen werden uitgelegd. Ze waren zeer coöperatief en moedigden hun dochter aan om aandachtig de medicijnen in te nemen. De ouders besloten echter om de patiënt niet te informeren over de exacte diagnose, omdat ze bang waren dat het haar mentale gezondheid zou beïnvloeden. Hoewel zowel de patiënt als haar ouders ongelukkig en teleurgesteld waren dat het meer dan een decennium duurde voordat de diagnose werd opgehelderd, ondanks het feit dat ze vaak medische hulp zochten, erkenden ze dat TS niet een veel voorkomende aandoening is en dat als er meer bewustzijn was van de symptomen en diagnose van dit syndroom onder artsen, vooral endocrinologen, het eerder had kunnen worden behandeld en de uitkomst aanvaardbaarder zou zijn geweest.