Tegen een achtergrond van hypertensie en migraine werd een 54-jarige man opgenomen in ons ziekenhuis na 2 maanden met palpitaties en presyncope gerelateerd aan activiteit, evenals griepachtige symptomen. De röntgenfoto van de borstkas was normaal. De elektrocardiografie toonde een atrioventriculair blok van type II. Een voorlopige diagnose van myocarditis werd gesteld. De figuur geeft een chronologische presentatie van de opeenvolgende diagnoses en de belangrijkste klinische onderzoeken. Drie weken later toonde een MRI-scan (magnetic resonance imaging) oedeem en meerdere nodulaire structuren in het hart. Een PET-scan (positron-emission tomography) toonde opnamen door mediastinale lymfeklieren, enige geringe activiteit in het hart en een focale, duidelijke opname in de rechter schildklier, die verdacht was van maligniteit. Een thoraxcomputertomografie (CT) rapporteerde geringe (10 mm) hilaire lymfeklieren en meerdere 2-5 mm nodulaire laesies in de longen. Endomyocardiale biopsieën toonden fibrose en granulomen aan, in afwezigheid van infectieuze agentia, wat leidde tot een diagnose van cardiac sarcoïdose. Een geautomatiseerde defibrillator werd geïmplanteerd en corticosteroïdtherapie (prednison) werd gestart. Drie maanden later werd een fijne naaldaspiratie van de schildklier als verdacht voor papillair schildkliercarcinoom (PTC) gerapporteerd. Een schildklierlobectomie werd 27 dagen later uitgevoerd en de pathologie toonde een BRAF-positieve ingekapselde PTC van 28 mm met diffuse necrose. Vier dagen na de operatie ontwikkelde de patiënt tekenen en symptomen van meningoencephalitis. Er waren 39 leukocytes per μl cerebrospinale vloeistof (CSF) (met zowel polynuclere als mononucleaire cellen). Bloedmonsters onthulden dezelfde bevindingen als tijdens de voorgaande 3 maanden; granulocytose en geringe lymfopenie. Antivirale therapie werd gestart, maar CSF en bloedkweken 2 dagen later leverden groei van C. neoformans op, geïdentificeerd op soortniveau met behulp van matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS). Fluconazol (800 mg) werd intraveneus toegediend voordat de patiënt werd overgedragen aan een centraal ziekenhuis en het antischimmelregime werd vervolgens veranderd naar amphotericine B (dagelijkse infusie van 200 mg) plus flucytosine (1500 mg infusie tweemaal daags); een maand later werd de parenterale behandeling beëindigd en flucytosine (1500 mg × 2) plus fluconazol (400-800 mg dagelijks) werden gedurende de volgende maand gegeven, gevolgd door fluconazol (400 mg) tot 1 jaar. Er werd wekelijks cerebrospinale vloeistof afgenomen, waaruit bleek dat er na 1 week een schaarse groei van C. neoformans was, terwijl latere monsters geen groei vertoonden maar een afnemende hoeveelheid, gedocumenteerd door een C. neoformans antigeen test tot 2 maanden later. De neurologische status inclusief cognitieve functie was volledig genormaliseerd na 1 maand na het begin van de cryptococcale infectie. Er waren geen tekenen van cryptococcus infectie bij follow-up 15 maanden na diagnose, en de antischimmelbehandeling werd beëindigd. Een retrospectieve schimmelvlek van het schildklierweefsel toonde wijdverspreid cryptococcale elementen in de PTC. Daarnaast werden cryptococcale elementen intravasculair waargenomen, in de weinige niet-necrotiserende granulomen in het schildklierparenchym evenals in een aangrenzende lymfeklier. De types en verdeling van cellen binnen de schildklier granulomen waren typerend voor die welke gewoonlijk worden gezien bij histopathologisch onderzoek van granulomateuze ontsteking, met centraal gelegen gigantische cellen en epitheloïde histiocyten die domineren, en met lymfocyten alleen aan de buitenrand ([]). Opmerkelijk was dat er geen bewijs was van cryptococcale elementen in de hartsarcoïde delen of in niet-kankerachtig schildklierparenchym naast gebieden met tumortransformatie. Bij de 2-jarige follow-up was er geen bewijs van een terugval van schildklierkanker, maar de sarcoïdose van het hart was nog steeds actief.