Een 74-jarige man werd op een landelijke spoedafdeling opgenomen met een acute aanvang van pijn in de rechter lies en duizeligheid. De chronische medische aandoeningen van de patiënt omvatten primaire hypertensie onder controle met lisinopril, vitamine D-tekort behandeld met ergocalciferol en obesitas met een BMI van 33.39. De patiënt gaf aan dat hij al 35 jaar tabak kauwde en 22 jaar geleden met dit gebruik was opgehouden. De patiënt ontkende alcohol- of recreatieve drugsgebruik. Het lichamelijk onderzoek was positief voor tachypneu, hypotensie, tachycardie en bilaterale oedemen van de onderste extremiteiten. Laboratoriumonderzoek toonde toxische metabole encefalopathie, lactaatacidose, acuut nierletsel, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie, hypochloremie, hypocalciëmie en leukocytose aan. Bij de presentatie werd ook een axiale computertomografie van de buik en het bekken verkregen, die een abces in het rechter adductorcompartiment van 9,1 × 5,8 cm en een abces tussen de gluteus medius en maximus van 5,6 × 12,8 cm () liet zien. Een röntgenfoto van de rechter heup en lumbale wervelkolom werd ook verkregen (). De eerste laboratoriumresultaten lieten een serum C-reactief eiwit van 43 mg/L, een erythrocytsedimentatiesnelheid van 68 mm/u, een witte bloedcel telling van 24.000 cellen/μL en een D-dimeer van 2,15 μg fibrinogeen equivalent eenheden/mL zien. Na de eerste evaluatie in de landelijke spoedgevallendienst werd de patiënt overgedragen aan een groter ziekenhuis voor overleg door de orthopedische chirurgie. De patiënt onderging verschillende aspiraties van de rechter heup in zowel het externe ziekenhuis als het tertiaire centrum. Aspiraten groeiden methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) op cultuur met een segmented neutrophil count van 96% en een totale nucleated count van 564.000/μL. Deze bevindingen voldeden aan de belangrijkste criteria voor PJI volgens de richtlijnen van de Musculoskeletal Infection Society []. In het externe ziekenhuis kreeg de patiënt parenterale vancomycine en meropenem na de diagnose van MSSA PJI en bacteriëmie. De patiënt onderging een dringende maar beperkte debridement van de rechter heupgewrichtruimte met de plaatsing van antibiotica-korrels van calciumsulfaat. Deze ziekenhuisopname werd gecompliceerd door een atelectase van de longen, ileus, anasarca en ernstig verstoorde elektrolytenbalans. Acht dagen na opname werd de patiënt naar onze tertiaire zorginstelling vervoerd voor verdere orthopedische evaluatie. Bij aankomst werd overwogen om een uitwisselingsartroplastiek uit te voeren. Ondanks de verbeteringen die werden vastgesteld in de algemene medische toestand van de patiënt in vergelijking met de aanvankelijke presentatie, bleef de patiënt medisch zwak met leukocytose (ASA 4). Er werd een gezamenlijke discussie gehouden met de patiënt en familie over de risico's en voordelen van uitwisselingsartroplastiek versus DAIR. Op basis van deze geïnformeerde discussie werd besloten om door te gaan met DAIR. Op dag 4 van opname in ons tertiaire ziekenhuis onderging de patiënt DAIR. In onze instelling hield het DAIR-protocol in dat de synovectomie volledig werd uitgevoerd, gevolgd door een grondige debridement van het resterende synoviale weefsel. We namen we weefselmonsters op aseptische wijze op voor kweek. Vervolgens werd een antiseptische oplossing van povidon-jodium gebruikt om de wond overvloedig te irrigeren. Het steriel veld werd vervangen door een schone opstelling. Vervolgens voerden we een aseptische uitwisseling van de modulaire componenten uit, waaronder de femorale kop en de acetabulaire voering. Calciumsulfaat antibioticagranulaat werd geladen met 1 g van vancomycine en 240 mg gentamicine en in de rechter heupgewricht geplaatst voor lokale toediening (). De patiënt had een metaal-op-metaal gewrichtssysteem zonder metallose. De wond werd gesloten en een wondtherapie met negatieve druk werd toegepast vanwege de bezorgdheid over vertraagde genezing. Er waren geen intraoperatieve complicaties. De patiënt ontwikkelde echter onmiddellijk na de procedure een dropvoet aan de rechtervoet. Toen de toestand van de patiënt zich stabiliseerde op dag 18 van opname, werd hij overgebracht naar een revalidatiecentrum voor dagelijkse fysieke en beroepsgerichte therapie. Binnen een week vertoonden de laboratoriumresultaten van de patiënt een oplopende leukocytose. De patiënt kreeg koorts, een sacrale doorligwonde verergerde en er ontstond warmte en roodheid op de heupoperatieplek, waardoor hij opnieuw in het ziekenhuis moest worden opgenomen voor een infectiebehandeling. Bij heropname werd de patiënt gediagnosticeerd met cellulitis van de drainageplaats van de abces in het rechter adductor compartiment. De patiënt ontwikkelde ook een Enterococcus faecium infectie van een sacrale wond die resistent was tegen vancomycine. Parenterale cefepime werd toegevoegd aan het antibioticumregime van de patiënt gedurende 1 week. Deze heropname werd gecompliceerd door bloedarmoede die transfusie vereiste en een acute episode van pijn en oedeem van de rechterhand, die betrekking had op septische artritis. Arthrocentesis met kristalanalyse van de vloeistof toonde een ophoping van kristallen van calcium pyrofosfaat dihydraat aan, die wees op pseudogout als gevolg van hypomagnesiëmie. Op dag 9 van de heropname in het ziekenhuis, toonden scans van het bekkengebied aan dat er opnieuw abcessen waren gevormd in het rechter mediale dijbeen. Interventieradiologie verwijderde 33 ml van het purulente vocht uit het rechter mediale dijbeen en plaatste een pigtail drain. Parenterale nafcillin en orale rifampin werden toegevoegd aan het antibioticumregime van de patiënt door de infectieziekte specialist. Op dag 11 van de heropname in het ziekenhuis werd de patiënt ontslagen naar een ander in-patiënt revalidatiecentrum met de opdracht om door te gaan met de parenterale antibioticabehandeling en dagelijkse therapie. De pigtail drain in het rechter adductor compartiment werd 22 dagen na plaatsing verwijderd toen de scans de oplossing van de periarticulaire abcessen toonden (). Na het herwinnen van de mogelijkheid om de dagelijkse activiteiten uit te voeren werd de patiënt naar huis gestuurd 15 weken na DAIR. De patiënt bleef dagelijks orale doxycycline en rifampin nemen. Na 6 maanden na de laatste operatie werd de patiënt verlaagd naar dagelijks orale doxycycline. Na 10 maanden na de laatste operatie stopte de infectieziekte specialist met de chronische antimicrobiële onderdrukking. Tijdens de behandeling vertoonde de patiënt een normalisering van inflammatoire markers. De patiënt kan zonder hulp lopen en is teruggekeerd naar enkele van zijn eerdere activiteiten. De dropvoet van de rechtervoet van de patiënt blijft bestaan, evenals atrofie en dysesthesie van het onderste deel van het voorste been. Mogelijke etiologieën van ischiasnervenschade tijdens een operatie aan de achterkant van de heup zijn onder andere directe schade, ischemie, tractie, compressie en warmte. Er moet speciale aandacht worden besteed aan het optimaliseren van de plaatsing en opvulling van de ledematen tijdens de operatie. Bovendien moet de terugtrekking rond het heupbot zorgvuldig worden uitgevoerd om de mechanische druk op de zenuw te verminderen, waardoor het risico op iatrogene zenuwschade wordt verlaagd. De patiënt gebruikt een enkel-voet orthese indien nodig. De patiënt wordt gecontroleerd op tekenen van herinfectie na het staken van de antibioticatherapie.