Een 14-jarige, gesteriliseerde binnenkat (4,5 kg lichaamsgewicht) werd verwezen na een voorgeschiedenis van kortademigheid van 1 dag. De kat was buiten geweest, maar er werd geen voorgeschiedenis van trauma gerapporteerd. De kat had een stabiel lichaamsgewicht. Onmiddellijk voor de verwijzing werd een cumulatieve dosis van 8 mg/kg furosemide intramusculair toegediend. Bij lichamelijk onderzoek was de kat hypothermisch (36.7°C), had een inspiratoire dyspnoe, verminderde longgeluiden, tachypnoe (ademhalingsfrequentie 52 ademhalingen per minuut), een niet-compliant thorax en was tachycardisch (hartslag 240 slagen per minuut); links parasternale galopgeluiden werden geausculteerd. De zuurstofsaturatie was 88%. De systolische bloeddruk gemeten vanaf de linker voorpoot was 150 mmHg met behulp van een maat 3 manchet (Doppler; Parks Medical Electronics). Inspiratoire dyspnoe zonder lawaai in de bovenste luchtwegen is meestal het gevolg van pathologie van de pleurale ruimte (effusies, pneumothorax). Vanwege de leeftijd van de kat en de aanwezige klinische symptomen werden pleurale effusies als gevolg van een hartfalen, met of zonder primaire oorzaken (hyperthyreoïdie, hypertensie) of neoplasie, het meest waarschijnlijk vermoed. De mate van respiratoire compromise rechtvaardigde dat diagnostische tests om deze verschillen te onderscheiden eerst werden uitgevoerd. Deze omvatten dorsoventrale radiografie van de thorax en een korte transthoracale echografie (CX50; Philips) terwijl de kat in de buikligging lag. Mask-inhalatie-zuurstof werd toegediend tijdens deze procedures. Geen sedatie was vereist. Een bilaterale pleurale effusie werd radiografisch opgemerkt en zag er echogeleide thoracocentese werd uitgevoerd en 250 ml sereus vocht werd verwijderd. De eiwitconcentratie van de effusie was 37 g/l (referentie-interval [RI] 0-25 g/l). Het aantal kernhoudende cellen was 1,7 × 109/l (RI 0-1,5 × 109/l). Het aantal rode bloedcellen was 0,1 × 1012/l (RI 0 × 1012/l). Deze waarden zijn consistent met een gemodificeerd transudaat. De cytologie en celgetal van het vocht onthulde 24% volwassen neutrofielen, 14% kleine lymfocyten en 62% vacuoleuze en fagocytische macrofagen. Geen andere significante celpopulatie of micro-organismen werden geïdentificeerd. Echocardiografie (ECG; rechts parasternale) toonde een 1 mm pericardiale effusie. Hypertrofie van het myocardium (linker ventriculaire wand aan het einde van diastole 7,5 mm [normaal <5,5 mm]) was duidelijk. Geen andere ECG afwijkingen werden opgemerkt. Specifiek, het linker atrium: aorta diameter ratio was 1,1 (RI <1,5). Er was geen ultrasonografisch bewijs van cardiale tamponade. Transthoracale ultrasonografie identificeerde een 4,27 cm heterogene massa (gemeten in een mediaal naar lateraal vlak) caudaal aan het hart (). De massa leek nauw verbonden te zijn met het diafragma. Abdominale echografie onthulde een verminderd levervolume. Abdominaal leverweefsel was homogeen. Een milde niet- of pre-regeneratieve anemie (haematocrit 26% [RI 30.3–52.3%]) was aanwezig op de haematologische screening (IDEXX ProCyte Dx Haematology Analyser). Een stressleukogram was aanwezig. De morfologie van de rode en witte bloedcellen was normaal. De serumbiochemie (IDEXX Catalyst Dx Chemistry Analyser) toonde een milde hypokaliëmie van 3,6 mmol/l (RI 3,7-5,4 mmol/l), milde hyperglycemie van 11,0 mmol/l (RI 3,2-7,6 mmol/l), milde azotemie (ureum 18,0 mmol/l [RI 5,0-15,0 mmol/l]) en een milde panhypoproteinemie (albumine 24 g/l [RI 25-38 g/l]) en globuline 30 g/l [RI 31-52 g/l]) aan. Het totale thyroxine (T4) was binnen het normale bereik (44 nmol/l [RI 10-60 nmol/l]). De urine specifieke zwaartekracht (USG) was isosthenuric (1.010). De azotaemia, hypokalaemia en isosthenurie van de patiënt werden beschouwd als veroorzaakt door een combinatie van verminderde eetlust en dorst voorafgaand aan de presentatie, gevolgd door uitdroging door toediening van furosemide. Mild chronisch nierfalen was een ander verschil; de recente diuretische toediening maakte de interpretatie van USG als 'gepast' of niet moeilijk te bepalen. CT werd uitgevoerd (Aquilion 64; Toshiba Medical Systems) nadat de kat was verdoofd met methadon 0.9 mg SC (Methone; Ceva), geïnduceerd met alfaxalone 5 mg IV (Alfaxan; Jurox Pty) en zuurstofsupplementatie werd voorzien. Iohexol (Omnipaque; GE Healthcare) 1800 mg IV werd toegediend voor de postcontrastreeks. De CT scan toonde aan dat de intrathoracale massa continu was met de intra-abdominale lobben van de lever en zich verlengde naar de schedel door een grote diafragmatische defect in de pericardial ruimte (). De massa (7 cm) had een heterogeen patroon van versterking in vergelijking met het homogene intra-abdominale leverweefsel. Lymphedemegaly van de sternale lymfeklieren was duidelijk. Een diagnose van een PPDH werd gesteld. Differentiële diagnoses voor de intrathoracale massa waren onder andere granulomateuze ziekte van virale en niet-virale oorzaken, migrerende vreemde lichamen, bacteriële empyem met abscessatie en neoplasie (van hepatische en niet-hepatische oorsprong). De sternale lymfadenopathie werd verondersteld om gelokaliseerde ontsteking of metastase te vertegenwoordigen. Een cranioventrale middenlijn coeliotomie werd uitgevoerd om het diafragma te herstellen en de intrathoracale laesie te verwijderen, indien mogelijk. De kat werd voorbehandeld met methadon 0.9 mg SC en geïnduceerd met alfaxalone 5 mg IV. Fentanyl 10 μg/kg/u IV constante infuussnelheid (CRI) (DBL Fentanyl Injection; Hospira) werd toegediend tijdens de operatie. Isofluraan (0.5–1.5%) werd gebruikt voor onderhoud. Lactated Ringer’s solution (Hartmanns Compound Sodium Lactate; Baxter Viaflex) werd toegediend met een snelheid van 5–10 ml/kg/u. De coeliotomie werd craniaal verlengd en een mediane sternotomie werd uitgevoerd met behulp van een sagittale zaag. Een 3-4 cm radiale diafragmatische hernia werd geïdentificeerd bij het xiphoid kraakbeen van de sternebrae, waarbinnen de leverlob (rechter laterale) en een hernia van het omentum aanwezig waren. De hernia-inhoud werd handmatig teruggebracht in de buik. Een biopsie van de linker leverlob (aanwezig in de buik) werd uitgevoerd met behulp van de guillotinemethode met 3/0 Polydiaxonone (PDS; Ethicon Johnson & Johnson). Een 5 × 6 × 7 cm stevige, onregelmatige, bruin gekleurde massa van zacht weefsel werd zichtbaar rondom het hart aan de rechterkant en binnen de pericardiale holte (). Er waren satellietknobbels van gelijke verschijning die vastzaten aan het pericardium (beschouwd als mogelijke metastasen). Deze werden biopsieer. De massa was vastgehecht aan het diafragmatische defect en de lever door vezelige strengen. Het hart was vrij van macroscopische tumoren. De massa werd zorgvuldig verwijderd met een stompe en scherpe dissectie en bipolair kauterie werd gebruikt om de bloedstolling te behouden. Een subtotale pericardectomie (subphrenic) werd uitgevoerd om het risico van een pericardial effusion die later opnieuw ontwikkeld werd te verminderen. De randen van de diafragmatische hernia werden opgeruimd en gesloten met een continue 2/0 polydiaxonon. De mediale sternotomie werd gesloten met een enkele 0,8 mm orthopedische draad (Roth Medical) en meerdere 1/0 polydiaxononlussen rond de sternebrae. Polydiaxonon werd gebruikt omdat er onvoldoende orthopedische draad beschikbaar was op het moment van de procedure. De resterende thoracotomie en laparotomie incisie werd gesloten in een drie-laagse benadering. Specifiek werd de linea alba en het onderhuidse weefsel gehecht met 2/0 en 3/0 PDS in een eenvoudig continu patroon en de huid met 3/0 nylon (Riverlon; Riverpoint) in een vooruitwaarts overlappend patroon. Twee drainages (SurgiVet Chest Drainage Tubes, 12 Fr 42 cm) werden geplaatst in het dorsolaterale aspect van de achtste intercostale ruimte aan de linker- en rechterborstwand. Negatieve thoracale druk werd bereikt. Een 14 Fr oesofageale voedingssonde werd geplaatst (Esophagostomy Tube, Feline [14 Fr, 33 cm]; MILA International). De kat vereiste mechanische ventilatie gedurende de anesthesie. Intraoperatief ECG onthulde een korte periode van ventriculaire tachycardie (30 s) en de occasionele ventriculaire premature complex die geen therapie vereiste. De anesthesie was verder ongewoon. Postoperatieve analgesie werd voorzien met een combinatie van een fentanyl intraveneuze CRI (5-7.5 μg/kg/h) en bupivcaïne 5 mg (Marcain; AstraZeneca) verdund met 0.9% natriumchloride via de borstdrain q8h voor analgesie. Voor een korte periode (15 mins) werd een hogere dosis fentanyl (20 μg/kg/h) gebruikt om opwinding te beperken bij herstel. Cephazolin 100 mg IV q8h (Cephazolin Sandoz; Sandoz) werd toegediend voor antibioticumdekking. Lactated Ringer’s oplossing, aangevuld met 30 mmol kaliumchloride per liter, werd intraveneus toegediend aan 20-30 ml/h. Twee uur na de operatie kreeg de kat dyspnoe met open mondademhaling. De zuurstofverzadiging was tussen 85% en 90%. Een thoraxfoto onthulde een bilaterale pneumothorax. Vervolgens werd intranasaal zuurstof toegediend en werd gedurende ongeveer 41 uur een continue zuigdrainage (Thora-seal iii; Medline) van de pleura uitgevoerd. Op dat moment leek de pneumothorax te zijn opgelost en bleef de zuurstofverzadiging >95% zonder pleurale zuigdrainage. Gedurende 41 uur werd 75 ml serosangineus vocht verwijderd uit de pleurale ruimte. Een continue ECG identificeerde de occasionele ventriculaire premature complex die geen therapie vereiste. Veertig-vier uur na de operatie werd de kat dood gevonden; 5 minuten voor de dood had de kat normale vitale functies en een zuurstofverzadiging van 96%. De eigenaars weigerden een autopsie. We speculeren dat een terugkeer van pneumothorax of een cerebrovasculair accident de meest waarschijnlijke differentiaaldiagnoses waren voor de doodsoorzaak. Een histologisch onderzoek van de massa bracht een kwaadaardige, duidelijk pleomorfe proliferatie van spindelcellen aan het licht die kleine gebieden van leverparenchym binnenvielen en samendrukten (). Sommige cellen vormden een collageenmatrix (bevestigd met Van Gieson's kleuring) (), maar de meerderheid vertoonde geen differentiatie. Het cytoplasma had een matige tot donkere eosinofiele grijze kleur. De kernen vertoonden een duidelijke anisokaryose, met bizarre ronde, ovale, driehoekige, sigaar- en spindelvormige kernen. Het chromatine varieerde van donker bevlekt tot bleek en vesiculair, en sommige kernen hadden prominente en meerdere nucleoli. Het mitotische aantal was 12 per 10 high-power fields (HPF's) en er waren veel bizarre mitoses. Op geïsoleerde eilandjes van leverweefsel binnen de massa was de leverarchitectuur in wezen normaal, hoewel de sinusoïden door de kwaadaardigheid waren geïnvesteerd (). Secties van aangrenzend pericardium werden ook onderzocht en onthulden een matige reactieve pericarditis. Secties van niet-herniated normale lever vertoonden een matige centrilobulaire vetverandering en milde chronische cholangitis, zonder bewijs van een neoplasma. Immunohistochemische kleuring werd uitgevoerd om de oorsprong van de tumor te bepalen met behulp van antivimentin antilichaam (kleurt mesenchymale, mesotheel- en ronde cellen [hepatocyten kleuren negatief]) (). Antipan-cytokeratine antilichamen (AE1/AE3), die epitheliale cellen en goed gedifferentieerde galkanalen kleuren, werden gebruikt in plaats van CK19 omdat een katachtige gevalideerde CK19 marker niet beschikbaar was in Australië. Honderd procent van de prolifererende spindelcellen kleurde sterk positief voor vimentin. De prolifererende cellen in de massa waren negatief voor AE1/AE3, hoewel multifocale dun verspreide galkanalen binnen de massa sterk positief kleurde (). De differentiële mesotheloma of scirrhous hepatocellulaire/biliaire carcinomen konden worden uitgesloten omdat de prolifererende cellen AE1/AE3-negatief waren. In de massa was de proliferatieve marker Ki-67 positief in 12 per elke 100 onderzochte cellen. In vergelijking, toonde kleuring van delen van het pericardium (locatie van satellietknobbeltjes) aan dat 50% van de niet-neoplastische pericardiale mesotheelcellen positief waren voor AE1/AE3. Dit is een verwacht kleuringspatroon voor mesotheel. Een combinatie van histologische morfologie van het neoplasma en immunohistochemische eigenschappen toonde aan dat de overgrote meerderheid van de prolifererende cellen mesenchymale oorsprong hadden, wat de diagnose van sarcoom rechtvaardigde. Aangezien er een significante component van collageenproductie was (bevestigd met Van Gieson's kleuring) werd de massa geclassificeerd als een fibrosarcoom. Onze klinisch-pathologische beoordeling was dat de kat een PPDH had met geassocieerde leverlobincarceratie. Deze leverlob onderging vervolgens een neoplastische transformatie om een leverfibrosarcoom te produceren.