De patiënte, een 75-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van hypertensie, onderging in 2010 een totale arthroplastie van de linkerheup in een ander ziekenhuis. Drie jaar later kreeg ze terugkerende zweren en vochtverlies van de chirurgische incisies. Ze kreeg een behandeling met antibiotica (specifieke farmacologische strategieën onbekend) en onderging chirurgische procedures, waaronder drainage van abcessen, eenmalige revisie en vacuüm-sealed drainage. Ondanks deze interventies bleven haar symptomen bestaan en waren de bacteriële kweekproeven negatief tijdens de behandeling. De patiënt werd voor het eerst gezien in het Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine in augustus 2019 (zoals getoond in Fig. a, b). We voerden een revisie in twee stappen uit bij de patiënt. In de eerste stap debriden we het gewricht en verwijderden we alle onderdelen. Vervolgens vervingen we de linkerheup met vancomycinebeton. Na de eerste operatie kreeg de patiënt twee weken lang vancomycine intraveneus en nam hij drie maanden lang orale levofloxacine en rifampicine om infecties onder controle te houden. Drie maanden later was de incisie van de patiënt goed genezen en twee herhaalde bloed- en CRP-testen toonden geen afwijkingen. Daarom gingen we verder met een revisie in de tweede stap. Tijdens de operatie zagen we een lichte ontstekingshyperplasie van het synoviale weefsel in de gewrichtsholte. Hoewel de incisie goed herstelde na de operatie, bleef de patiënt drie maanden lang orale levofloxacine en rifampicine nemen om infecties te voorkomen. De bacteriële culturen die tijdens de behandeling werden genomen waren negatief. In mei 2020 keerde de patiënt terug naar ons ziekenhuis vanwege gelige, troebele afscheiding uit de incisie van de heup, vergezeld door oppervlakkige proliferatie van granulatieweefsel (zoals getoond in Fig. c). Gezien de geschiedenis van terugkerende incisionale infecties besloten we een revisie in één stap uit te voeren, die bestond uit het verwijderen van alle componenten en cement en het vervangen door een botcementprothese. Na de operatie stuurden we weefsel van de sinus tract naar BGI Genomics (Shenzhen, China) voor metagenomische next-generation sequencing (mNGS) testen. De test onthulde een infectie met M. houstonense. Vanwege de onmogelijkheid om resultaten van gevoeligheidstesten van culturen van de gewrichtsvloeistof te verkrijgen, hebben we een combinatie van clarithromycine en cefoxitine voorgeschreven, oraal gedurende drie maanden, op basis van de relevante literatuur om de infectie te behandelen []. Vervolgens kreeg de patiënt af en toe infecties, waardoor we verschillende debridementprocedures met retentieprotheses moesten uitvoeren terwijl we bacteriële culturen van geïnfecteerde weefsels deden. De bacteriële culturen onthulden een verscheidenheid aan zeer resistente bacteriën, waaronder Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus en Staphylococcus epidermidis. Op basis van de resultaten van de gevoeligheidstests hadden we het anti-infectieuze regime aangepast om intraveneuze meropenem gedurende een week toe te dienen, gevolgd door orale therapie bestaande uit rifampicine, clarithromycine en cefoxitine. In november 2020 vertoonde de incisie van de patiënte opnieuw klinische tekenen van infectie, met gelige, troebele afscheiding. Na overleg stopten we met de antibiotica gedurende twee weken en voerden we een prothetische debridement- en revisiechirurgie uit. Tijdens de intraoperatieve exploratie vertoonde de femorale stang geen enkele losheid, dus behielden we de femorale stangprothese en verwijderden we alleen de acetabulum- en kogelprothese (zoals getoond in Fig. d) en plaatsten we een gecementeerde acetabulaire cup na grondige debridement. We plaatsten de verwijderde gewrichtsprothese en wasvloeistof in een steriele omgeving en verwerkten het specimen van de gewrichtsprothese door 30 seconden vortexen, ultrasound bij 40 Hz gedurende 5 minuten en herhaalde vortexen gedurende 30 seconden om de wasvloeistof te verkrijgen. Een deel van de wasvloeistof werd verzonden voor mNGS-testen en de mNGS-resultaten gaven een infectie door Mycobacterium houstonense aan (de testverslagen werden getoond in). Vervolgens injecteerden we 10 ml wasvloeistof in bloedkweekflessen (een fles voor aeroben en een fles voor anaeroben). Daarnaast namen we een deel van de wasvloeistof en centrifugeerden we deze gedurende 5 minuten bij 3500 rpm. De resulterende neerslagen werden op Columbia bloedagarmedium geënt. Na 72 uur cultuur groeiden er kleine droge kolonies; na voortzetting gedurende 24 uur vertoonden de culturen droge en gerimpelde kolonies. Geautomatiseerde massaspectrometrie (MODI-TOF MS) identificeerde deze als Mycobacterium fortuitum. Daarnaast werd de aerobe fles positief na 102,7 uur en werden pathogene bacteriën gesubcultiveerd en geïdentificeerd als M. fortuitum, consistent met de mNGS-testresultaten (mNGS identificeerde alleen M. houstonense, dat tot de groep van M. fortuitum behoort). Een broth microdilution methode werd gebruikt om de minimale remmende concentratie (MIC) te bepalen volgens CLSI M24 A2 [], en de resultaten van de gevoeligheidstest voor geneesmiddelen toonden aan dat M. houstonense gevoelig was voor amikacin en moxifloxacin (zoals getoond in tabel). Op basis van de gevoeligheid en de klinische ervaring hebben we de antibiotica vervangen door orale moxifloxacine en clindamycine gedurende drie maanden. Daarna werden geen abnormaliteiten waargenomen in de routine bloed- of CRP-resultaten. De patiënt werd gedurende 24 maanden gevolgd zonder tekenen van een infectie (zoals getoond in Fig. e, f).