Een 63-jarige man werd met inspanningsdyspnoe naar onze afdeling verwezen. Hij had in de afgelopen 6 maanden een verergering van zijn dyspnoe van 2 jaar geleden. Hij was ook gediagnosticeerd met CML op 55-jarige leeftijd, waarvoor een TKI van de eerste generatie, imatinib (400 mg dagelijks), werd voorgeschreven als zijn eerstelijnstherapie. Aangezien dit gezichtsoedeem en een massief pleuraal effusie veroorzaakte, werd een TKI van de tweede generatie, dasatinib (100 mg dagelijks), gekozen als zijn tweedelijnstherapie 5 jaar voor de presentatie. Concomitant pleuraal effusie en anemie werden verondersteld de dyspnoe 2 jaar voor de presentatie te hebben veroorzaakt; vervolgens resulteerde een bijkomende dosis diuretica en een verminderde dosis dasatinib (50 mg dagelijks) in een tijdelijke verbetering van de dyspnoe na een afname van de hoeveelheid pleuraal effusie en een lichte toename van hemoglobine zonder verdere evaluatie. Electrocardiografie en transthoracic echocardiografie (TTE) bij opname gaf ernstige pulmonaire drukverzadiging aan. Lichamelijk onderzoek toonde een vergrote halsader. Zijn longgeluiden waren normaal, maar een cardiale auscultatie onthulde een verhoogde intensiteit van het P2-geluid. De lever was licht vergroot, maar een splenomegalie was onduidelijk. Laboratoriumgegevens toonden een aanzienlijk verhoogde waarde van het hersen natriuretisch peptide (442 pg/mL; normale referentiewaarde, <18.4 pg/mL), en een positieve reactie op antinucleaire en anti-centromere antilichamen (1280X en 166X, respectievelijk). Een contrastversterkte thoraxcomputertomografie toonde geen bewijs van pulmonaire embolie, en een perfusie-ventilatie scintigrafie toonde geen bewijs van segmentale mismatch. Noch een abdominale ultrasound noch een endoscopie van de bovenbuik gaf duidelijk bewijs van een portale hypertensie. Een rechterhartkatheterisatie (RHC) bevestigde een aanzienlijk verhoogde gemiddelde pulmonaire arterie druk (MPAP; 67 mmHg; normale referentiewaarde, <20 mmHg) en pulmonaire vasculaire weerstand [PVR; 23.5 hout eenheden (WU); normale referentiewaarde, <3 WU3] bij kamerwind (Tabel ). Omdat de patiënt Raynaud’s fenomeen en nagelploegbloedingen had, werd een huidbiopsie uitgevoerd. Pathologische bevindingen omvatten een toename van collageenvezels in het onderhuidse vetweefsel en de dermis, een toename van mucine tussen collageenvezels, en een infiltratie van inflammatoire cellen (voornamelijk lymfocyten) rond bloedvaten, wat een diagnose van sclerodermie ondersteunde. Noch DASA-PAH noch sclerodermie-geassocieerde PAH (SSc-PAH) konden worden gedefinieerd als de primaire oorzaak van PAH. Op basis van deze bevindingen stopten we gelijktijdig met dasatinib en begonnen we met een initiële combinatietherapie met de pulmonale vasodilatoren tadalafil (40 mg dagelijks), macitentan (10 mg dagelijks) en selexipag (1,2 mg tweemaal dagelijks). RHC toonde een maand later een verbetering van de MPAP en PVR van de patiënt tot 35 mmHg en 5,7 WU, respectievelijk (tabel), terwijl de loopafstand van 6 minuten ook verbeterde van 20 m tot 490 m. RHC toonde na 3 maanden een verdere verbetering van MPAP en PVR tot 33 mmHg en 3,9 WU, respectievelijk. Serieuze TTE's uitgevoerd na 1 en 3 maanden toonden ook een verbeterde druk op de rechter ventrikel. Na 4 maanden, toen het Philadelphia chromosoom detecteerbaar werd, werd de TKI-toediening met imatinib (300 mg dagelijks) hervat met een lagere dosis dan eerder voorgeschreven. Na 1 jaar verbeterden MPAP en PVR tot redelijke waarden van 18 mmHg en 1,3 WU, respectievelijk. We hebben toen selexipag uit het behandelregime verwijderd zonder enig bewijs van klinische verslechtering.