Een 63-jarige vrouw met een alcoholische cirrose werd naar ons ziekenhuis verwezen voor een LDLT. De bloedtesten en het lichamelijk onderzoek toonden aan dat de levercirrose werd geclassificeerd als Child-Turcott-Pugh classificatie C en haar berekende model voor eindstadium leverziekte (MELD) score was 17. Preoperatieve CT scan en endoscopie toonden aan dat ze portosystemische collateralen had, zoals een rechter splenorenale shunt en een duodenale varix. Ze had milde dyspneu bij inspanning en vermoeidheid. Röntgenfoto's van de borst en computertomografie toonden milde cardiomegalie (borst-thoracale ratio, 56%); er werden echter geen abnormale bevindingen gezien in het longgebied. Analyse van arteriële bloedgassen (ABG) toonde milde hypoxemie aan bij kamerwind (7,468 pH; partiële druk van koolstofdioxide (pCO2), 38,3 mmHg; partiële druk van zuurstof (pO2), 83,0 mmHg), hoewel een met radiolabel gemerkte technetium macroaggregated-albumine (99mTc-MAA) perfusie scan een onbeduidende rechts-links shunt van 3,8% liet zien, wat duidt op de afwezigheid van hepatopulmonaire syndroom (HPS; Fig. c). Echocardiografie toonde tricuspid regurgitatie (TR) met een geschatte mPAP van 54 mmHg, TR-piek drukgradiëntwaarde van 62,2 mmHg, en pulmonaire vasculaire weerstand (PVR) van 520 dynes s/cm5, wat wijst op pulmonaire hypertensie werd tijdelijk toegediend na de reperfusie van het transplantaat. De druk in de poortslagader vóór de operatie was 25 mmHg tijdens de operatie en daalde tot 17 mmHg na de reperfusie. De operatie duurde 9 uur en 56 minuten, terwijl het totale bloedverlies 1200 ml was. De immunosuppressie bestond uit methylprednisolon en tacrolimus. Een intraveneuze systemische infusie van prostaglandine E1 (7 ng/kg/min) werd gestart na de reperfusie van het transplantaat en werd intra- en postoperatief voortgezet in plaats van tadalafil [–]. Tijdens de operatie deden zich geen hemodynamische voorvallen voor. De mPAP-waarden werden continu gemonitord met behulp van een intra- en postoperatieve cardiale katheter, en de waarden daalden snel tot 22 mmHg 2 dagen na de LDLT (Tabel). Na het spenen en stopzetten van de prostaglandine E1 bleef de mPAP-waarde 23 mmHg. Nadat de mPAP-stabiliteit was bevestigd werd de cardiale katheter verwijderd. Aangezien de mPAP-waarde effectief was verlaagd, besloten we de patiënt niet te onderwerpen aan een verdere kuur met tadalafil. Ze vertoonde een grote hoeveelheid ascites en hyperbilirubinemie enkele weken na de LDLT, wat duidt op mild small-for-size syndroom. Dit syndroom werd geleidelijk opgelost door behandeling met diuretica en de levergrafiek verbeterde geleidelijk zonder afstoting, terwijl een chirurgische infectie door gram-positieve bacillen optrad en ze werd behandeld met een kuur met antibiotica. Na LDLT op POD 60, toonde Doppler echocardiografie aan dat de TR was verdwenen met een lagere geschatte mPAP-, TR-PPG- en PVR-waarde van 54 tot 24 mmHg, 62,2 tot 27,6 mmHg en 520 tot 234 dynes s/cm5, respectievelijk, wat duidt op een effectieve terugwinning van de juiste hartfunctie. Rechtse hartkatheterisatie 62 dagen na de LDLT toonde aan dat de mPAP-waarde bleef op 22 mmHg met een CO van 4,56 L/min en CI van 3,5 L/min/m2, wat duidt op een verzwakking van de PPH (Tabel). ABG-analyse toonde een verbeterde oxygenatie aan bij kamerwind (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). De patiënt werd 70 dagen na de LDLT in goede staat ontslagen zonder tekenen van een hartinsufficiëntie en een goede levergrafiek. Ze vertoonde een goede klinische loop van meer dan 2 jaar na de LDLT zonder enig bewijs van PPH. Een verband tussen portale hypertensie en pulmonale hypertensie werd voor het eerst gerapporteerd door Mantz en Craige []. PPH wordt gedefinieerd als een verhoogde PAP vergezeld door een leverziekte en portale hypertensie, terwijl de belangrijkste bevinding duidelijk een verhoogde berekende PVR is []. De criteria voor de diagnose van PPH omvatten een verhoogde rustende mPAP waarde ≥ 25 mmHg, een verhoogde PVR van ≥ 120 dynes s/cm5, een normale PCWP (≤ 15 mmHg), en bewijs van portale hypertensie [ ]. Recente studies hebben echter voorgesteld dat de PVR waarde voor de diagnose van PPH hoger moet zijn dan 240 of 250 dynes s/cm5 [, ]. De meest typische pulmonale symptomen omvatten vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, syncope, en pijn op de borst; deze symptomen zijn echter afwezig bij ongeveer 60% van de patiënten op het moment van diagnose [ ]. Milde hypoxemie bij rust als gevolg van diffusiebeperkingen en TR kan aanwezig zijn bij onderzoek. Onze patiënt voldeed aan de diagnostische criteria van PPH. PPH wordt meestal gediagnosticeerd 4-7 jaar na de diagnose van portale hypertensie [], en hoe langer de portale hypertensie aanhoudt, hoe groter het risico op PPH is [, ]. De prognose van patiënten met PPH is slecht, met een gemiddelde overleving van 15 maanden []. Dood treedt op door leverfalen, infectie of rechtszijdig hartfalen. Zoals vermeld in de “” sectie, is een levertransplantatie bij patiënten met matige tot ernstige PPH geassocieerd met een significant hogere sterftegraad [, ]. Daarom hebben verschillende rapporten aanbevolen dat een preoperatieve inschatting van de ernst van PPH door middel van een hartkatheterisatie noodzakelijk is voor de patiëntselectie en preoperatieve behandeling van patiënten met matige PPH met behulp van vasodilatoren [,, ]. Naar aanleiding van deze aanbevelingen zijn er verschillende meldingen geweest van succesvolle levertransplantatie voor patiënten met matige tot ernstige PPH met behulp van vasodilatoren in de perioperatieve periode als overbruggingstherapie, vergelijkbaar met het geval dat hier wordt gerapporteerd. Verschillende middelen werden gebruikt om PPH te behandelen voorafgaand aan een levertransplantatie, waaronder epoprostenol [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [], en een combinatie van deze middelen []. Prostanoïden waaronder prostaglandine E1 (alprostadil) en prostacycline (epoprostenol) zijn de meest gebruikte en meest effectieve middelen voor overbruggingstherapie [–]. Een ander middel is de endotheline receptor antagonist, bosentan. De bijwerkingen van leverstoornissen hebben het gebruik ervan beperkt voor decompensatie van de leverziekte, hoewel het bij slechts enkele patiënten is gezien. Er is steeds meer bewijs van de werkzaamheid van de PDE5-remmer, sildenafil, en het is gebruikt voor patiënten met PPH. PDE5-remmers versterken het effect van endogeen stikstofoxide door de afbraak van de boodschapperstof cyclisch guanosine monofosfaat te remmen, wat leidt tot pulmonaire vasodilatatie en remming van de proliferatie van gladde spiercellen. Selectieve pulmonaire vasodilatoren hebben relatief weinig bijwerkingen []. Bovendien worden ze over het algemeen goed verdragen en zijn ze met succes gebruikt voor de behandeling van pulmonaire hypertensie []. Tadalafil, een andere PDE5-remmer, is een eenmaal daags oraal medicijn dat een vergelijkbare significante pulmonaire vasorelaxatie heeft getoond bij patiënten met pulmonaire hypertensie []. In ons geval hebben we een succesvolle oplossing van PPH gezien met tadalafil zonder enige complicaties of bewijs van toxiciteit en met een goede tolerantie. Inclusief het huidige geval hebben slechts enkele meldingen een LDLT beschreven voor volwassen patiënten met PPH [–] en een paar meldingen hebben een combinatie van PDE5-remmer (sildenafil) en andere geneesmiddelen beschreven als overbruggingstherapie in LDLT [–]. De patiënt in dit geval ervoer een snelle verbetering van PPH na LDLT. Het is betwistbaar of PPH omkeerbaar is na levertransplantatie. De meeste patiënten met PPH vertonen een verbeterde of genormaliseerde PAP en kunnen worden afgekoppeld van vasomodulerende medicatie, wat gewoonlijk maanden duurt []. In ons geval was PPH snel opgelost na LDLT. In feite hadden we in ons geval gepland om terug te keren naar tadalafil na LDLT; echter was de oplossing van PPH sneller dan we hadden verwacht. Aan de andere kant vereisten sommige patiënten een langdurige behandeling als gevolg van aanhoudende en progressieve pulmonale hypertensie na levertransplantatie [ ] Een speculatie voor deze tegenstrijdigheid is dat omkeerbaarheid afhankelijk kan zijn van het stadium van PPH. Pathologisch gezien veroorzaakt vasactieve stoffen in PPH functioneel pulmonale vernauwing en veroorzaakt vervolgens endotheelproliferatie en verspreidt PPH zich door de bloedvaten [ ] Progressieve PPH kan organisch en onomkeerbaar zijn en de snelle oplossing van PPH na levertransplantatie zoals we in ons geval hebben gezien kan gedeeltelijk worden toegeschreven aan het vroegere stadium van PPH. Bovendien kan de verantwoordelijkheid voor preoperatieve behandeling met een vasodilatator het stadium van PPH weerspiegelen. Een andere speculatie is het samenleven van HPS. Er is gemeld dat individuele postoperatieve cursussen niet kunnen worden voorspeld door de ernst van PPH [ ] In sommige gevallen wordt het gelijktijdig of opeenvolgend optreden van PPH met HPS gezien, hoewel de mechanismen tegenovergesteld zijn [ ] HPS is een pulmonale vasodilatatieproces, terwijl PPH een pulmonale vasoconstrictie/obliteratieproces is als gevolg van portale hypertensie [ ] Daarom kan PPH worden gemaskeerd door vasodilatatie van occulte HPS en ongemaskeerd door de oplossing van HPS na levertransplantatie. In ons geval was occulte HPS afwezig. Hoewel dit slechts speculaties zijn, moeten deze punten worden overwogen en kan een preoperatieve inschatting van HPS en/of verantwoordelijkheid voor vasodilatatie belangrijk zijn voor een passende selectie van kandidaten voor levertransplantatie.