Een 27-jarige man met een voorgeschiedenis van een motorvoertuigongeval (MVA) 5 maanden geleden, werd gediagnosticeerd met verergerende dyspnoe bij inspanning en oedemen van de onderste ledematen die langzaam progressief waren sinds zijn MVA. Hij ontkende een voorafgaande virale ziekte, zieke contacten of reizen. De initiële laboratoriumafwijkingen waren opmerkelijk voor bewijs van leverschade (aspartataminotransferase 632 IU/L en alanine transferase 248 IU/L), normale troponine I-niveaus (0,04 ng/mL) en een verhoogd B-type natriuretisch peptide niveau van 1787 pg/mL. Een transthoracale echocardiogram (TTE) toonde een normale linker ventriculaire (LV) kamer grootte (LV eind-diastolische diameter 5,6 cm) en ernstig verminderde LV systolische functie met een geschatte ejectiefractie van <20% en bewijs van een apicale trombus. Hij kreeg intraveneuze diuretica met verbetering van de symptomen. Aangezien hij bezorgd was over een laag output-hartfalen werd hij naar onze instelling overgebracht voor verdere evaluatie en behandeling. Bij opname bevestigde de patiënt het bovenstaande verhaal en merkte op dat hij ten tijde van zijn MVA een aanzienlijk trauma aan de borstwand had opgelopen nadat hij tijdens het ongeval tegen het stuur was gevallen. Hij gaf aan dat hij last had van pijn in de spieren en het skelet. Hij zocht na het ongeval geen verdere evaluatie en zijn pijn verdween uiteindelijk. In de daaropvolgende maanden merkte hij op dat zijn kortademigheid bij inspanning, orthopnoe, beklemmend gevoel op de borst en paroxysmale nachtelijke dyspneu verergerden. Zijn vitale functies vertoonden tachycardie van 109 bpm en een bloeddruk van 98/60 mmHg. Het lichamelijk onderzoek was opmerkelijk door een zwelling van de halsader, een zwelling van de buik met ascites en een pitting oedema van de beide onderste ledematen. Een 12-polig elektrocardiogram (ECG) vertoonde een sinus tachycardie met lage spanning, vroegtijdige ventriculaire contracties en een patroon van een eerder anterolaterale infarct (). Zijn medische voorgeschiedenis was opmerkelijk door eerdere MVA en eerder gebruik van alcohol, tabak en marihuana, die allemaal stopten na zijn MVA. De differentiële diagnose omvatte onder andere auto-immuun of virale myocarditis, erfelijke of idiopathische cardiomyopathie en stress-cardiomyopathie. Ischemische cardiomyopathie werd aanvankelijk minder waarschijnlijk geacht op basis van de leeftijd van de patiënt, hoewel de aanwezigheid van een anterolaterale infarctpatronen op het ECG en een LV apicale trombus de verdenking van een eerdere ischemische aanval versterkte. Een TTE werd verkregen en toonde opnieuw ernstige biventriculaire systolische disfunctie aan naast een apicale aneurysma vs. pseudo-aneurysma met bewijs van trombus (zie,). Een daaropvolgende cardiale MRI scan bevestigde ernstige biventriculaire systolische disfunctie met late-gadolinium enhancement van de volledige dikte van alle apicale LV segmenten, met apicale aneurysma vorming naast een bijbehorende gelaagde trombus ( en). Een linker coronaire angiografie onthulde een subtotale occlusie van de middelste LAD met trombose in myocardiale infarct 2 anterograde flow (zie, ), die ook gevuld was via rechts-naar-links collateralen van de rechter kransslagader. Een rechterhartkatheterisatie toonde een gemiddelde druk in het rechter atrium van 16 mm Hg, pulmonale arteriële druk van 54/31 mm Hg met een gemiddelde van 42 mm Hg, en pulmonale capillaire druk van 29 mm Hg. De cardiale output was ernstig verminderd met een cardiale index van 1,3 L/min/m2 volgens Fick en 1,27 L/min/m2 volgens thermodilutie. De patiënt werd gediagnosticeerd met acuut hartfalen met verminderde ejectiefractie in de setting van een ernstige cardiomyopathie, waarschijnlijk als gevolg van een niet-herkende traumatische coronaire laesie (verleden tijdens een eerdere MVA) en daaropvolgende negatieve LV remodelling. De volumestatus van de patiënt werd beheerd met intraveneuze diuretica. Hij was niet in staat om consistent een lage dosis renine-angiotensine-aldosteron systeem blokkade of bètablokkering te tolereren vanwege zijn hypotensie en lage cardiale output. Hij was in staat om dapagliflozine en een lage dosis spironolactone te tolereren, die hij bleef gebruiken na ontslag. Milrinon werd uiteindelijk geïnitieerd om de cardiale output te vergroten en een centrale lijn werd geplaatst voor de voortzetting van de therapie thuis terwijl de patiënt verdere onderzoeken onderging en de mogelijkheid van geavanceerde therapieën voor het geval van een ernstig hartfalen werd overwogen. Zijn LV apicale trombus werd beheerd met continue anticoagulatie en hij werd ontslagen op warfarine. De daaropvolgende toestand van de patiënt was gecompliceerd door terugkerende exacerbaties van het hartfalen met daaropvolgende opname op de intensive cardiac care unit, daaropvolgende infectie met coronavirus disease 2019 (COVID-19) en delirium. Hij werd herhaaldelijk beoordeeld door het multidisciplinaire hartteam om te bekijken of geavanceerde therapieën voor het hartfalen nodig waren. Ernstige RV-dysfunctie was een belemmering voor de plaatsing van een LV-assist apparaat. De patiënt had een aanzienlijke en progressieve zwakte ontwikkeld en was ernstig ondervoed ondanks inotrope middelen en agressieve voedings- en andere ondersteunende zorg. Er waren ook zorgen over zijn sociale steun en recentelijk gebruik van drugs. Daarom werd hij niet beschouwd als een kandidaat voor een harttransplantatie. Hij werd naar huis gestuurd met orale diuretica, dapagliflozine en lage doses spironolactone, zoals getolereerd met nauwkeurige opvolging van de laboratoria, mogelijke titratie van medicatie en verdere behandeling van geavanceerd hartfalen. Hij werd beoordeeld voor een second opinion in een ander groot transplantatiecentrum en werd niet beschouwd als een kandidaat voor geavanceerde therapieën. Helaas werd hij opnieuw opgenomen met acuut gedecompenseerd hartfalen, dit keer gecompliceerd door terugkerende ascites die paracentesis vereisten, mesenterische ischemie, encefalopathie, aanhoudende dysfagie/ondervoeding en nierfalen. Op het moment van dit manuscript was hij ontslagen met hospicezorg thuis.