Een 76-jarige Deense man werd in mei 2017 op de spoedafdeling van het Aalborg University Hospital (Aalborg, Denemarken) opgenomen met otalgia aan de rechterkant gedurende de voorafgaande week en koorts en verwarring die binnen de voorafgaande 24 uur waren ontstaan. Bij opname was de patiënt verder gezond en nam hij geen dagelijkse medicatie. Vijfenvijftig dagen voor opname keerde de patiënt terug van een vakantie van 16 dagen aan de oostkust van het schiereiland Maleisië. Voor de reis werd hij opnieuw gevaccineerd tegen difterie, tetanus en hepatitis A. Hij had tijdens zijn vakantie geen malaria profylaxe gebruikt. Bij onderzoek had de patiënt een veranderde mentale toestand met een Glasgow Coma Score van zes, stijve nek en koorts (40.0 °C). In overeenstemming met de nationale richtlijnen voor de behandeling van vermoedelijke bacteriële meningitis kreeg de patiënt bloedkweek en werd hij behandeld met een hoge dosis intraveneuze (iv) benzylpenicilline (1.8 g elke 4 uur), cefotaxime (3 g elke 6 uur) en dexamethason (10 mg elke 6 uur). Een lumbale punctie van de patiënt werd uitgevoerd na een computertomografische scan van de hersenen, die normaal was gebleken. Laboratoriumtesten toonden een C-reactief eiwitgehalte van 273 mg l−1, procalcitonine van 10.8 µg l−1 en witte bloedcellen van 19.9×109 l−1. Analyse van cerebrospinale vloeistof (CSF) onthulde pleocytose met witte bloedcellen van 741×106 l−1 (636 polynucleraal en 105 mononucleair), een licht gedaalde glucoseverhouding (CSF: serum) van 0.38, een verhoogd eiwitgehalte van 1.34 g l−1 en lactate van 7.3 mmol l−1, en de patiënt werd overgedragen aan de Intensive Care Unit (ICU). De kweek van de CSF van de patiënt gaf Gram-negatieve, niet-motile, oxidasepositieve staafjes. Bovendien gaf een gelijktijdige positieve bloedkweek (BD BACTEC; Becton Dickinson) vergelijkbare resultaten. MALDI-TOF MS (matrix-associated laser desorption ionisation-time of flight MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) kon de kolonies niet onderscheiden tussen E. meningoseptica (score 2.215) of E. miricola (score 2.101), terwijl E. anophelis niet aanwezig was in de MALDI-bibliotheek. API 20 E v5.0 (bioMérieux) gaf een identificatie van E. meningoseptica met een score van 71.6 % identiteit (numeriek profiel: 0042004). Het isolaat was multiresistent en positief voor metallo-β-lactamase met behulp van de MBL Confirm kit (Rosco Diagnostica). Antimicrobiële gevoeligheidstesten (AST) werden uitgevoerd met behulp van Etests (bioMérieux) volgens de richtlijnen van het Europees Comité voor Antimicrobiële Sensitiviteitstesten (). We gebruikten de farmacokinetische/farmacodynamische (niet-soortgebonden) breakpoints behalve voor trimethoprim/sulfamethoxazol, waarin de breakpoints van Stenotrophomonas maltophilia werden gebruikt, en voor gentamicine en colistine gebruikten we Pseudomonas species breakpoints, zoals uitgevoerd door Eriksen et al. []. Het isolaat was gevoelig voor moxifloxacine (MIC 0.125 mg l−1) en trimethoprim/sulfamethoxazol (MIC 0.25 mg l−1); intermediair gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur (MIC 6 mg l−1); en resistent voor ciprofloxacine (MIC 0.75 mg l−1) en alle andere geteste geneesmiddelen inclusief: ampicilline, cefuroxime, ceftazidime, meropenem, gentamicine, colistine en tigecycline. Een Etest voor vancomycine gaf een MIC van 12 mg l−1, maar we hebben geen interpretatie van gevoelig of resistent gemaakt. Etests waren niet beschikbaar voor piperacilline/tazobactam en rifampicine, maar de diffusiezone voor piperacilline/tazobactam was 19 mm en voor rifampicine was 24 mm, maar net als voor vancomycine hebben we geen interpretatie van gevoelig of resistent gemaakt. Om de identiteit van het isolaat te bepalen op soortniveau, hebben we sequencing uitgevoerd met het Illumina MiSeq instrument dat 2x300 bp paired-end reads produceert door gebruik te maken van een Nextera XT library preparation kit (Illumina). Reads werden samengesteld met behulp van CLC Genomics Workbench (versie 11) (QIAGEN Bioinformatics) in 105 contigs, N50 (497, 160), totale sequentielengte 4 047 726 bp, met een G+C-gehalte van 35.6mol %. Analyse van het 16S rRNA-gen, evenals een op k-meren gebaseerde afstandsmaat, in vergelijking met de publiek beschikbare stammen van E. meningoseptica en E. miricola, toonde een duidelijke identificatie van het isolaat als E. anophelis (gegevens niet getoond). Breurec et al. [] en Perrin et al. [] rapporteerden een duidelijke verdeling van E. anophelis in 15 sublinages, waaronder 1 geassocieerd met de grote uitbraak van E. anophelis infecties die plaatsvonden in Wisconsin (USA) in 2015-2016. Om ons isolaat te onderverdelen en zijn sublinage te definiëren, gebruikten we de kern-genoom multilocus sequentie typing (cgMLST) strategie, met behulp van de subset van 1546 genenfamilies die sterk geconserveerd zijn binnen E. anopheles []. De cgMLST profiel van ons isolaat werd vergeleken met die publiek beschikbaar in de Elizabethkingia cgMLST database op de Institut Pasteur server (). Clusteranalyse op basis van cgMLST profielen, zie, toonde aan dat het isolaat behoorde tot sublinage 11, die werd gedefinieerd met stam CIP 60-59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) als referentie. Stam CIP 60-59 werd geïsoleerd uit het CSF van een prematuur kind dat overleden was []; echter, de twee stammen van sublinage 11 hebben verschillende allelen op 299 loci van de 1513 loci genoemd in beide stammen. Dit resultaat toont duidelijk aan dat AAUH 98722 (ons isolaat) en CIP 60-59 genetisch verschillend zijn. De assemblages werden ingediend bij ResFinder 3.0 () om ze te analyseren op de aanwezigheid van antimicrobiële resistentiegenen []; het isolaat bleek positief voor twee metallo-β-lactamase-genen, namelijk blaGOB-3 (gelegen op contig 69; lengte van de hit 756; 100 % ID; toegangsnr. AF189291), en blaB-3 (gelegen op contig 21; lengte van de hit 750; 100 % ID; toegangsnr. AF189299), evenals een uitgebreid spectrum β-lactamase-gen, blaCME-1, (gelegen op contig 41; lengte van de hit 784; 100 % ID; toegangsnr. AJ006275). Dit is consistent met de bekende conservering van carbapenemase- en β-lactamase-genencodes binnen E. anopheles []; Na de voorlopige identificatie van Elizabethkingia species werd de antimicrobiële therapie veranderd in iv vancomycine gecombineerd met iv rifampicine, 600 mg twee keer per dag. Toen de MICs waarden de dag erna beschikbaar waren werd de definitieve behandeling veranderd in iv moxifloxacine, 400 mg eenmaal per dag, gecombineerd met iv rifampicine 600 mg twee keer per dag voor een totale duur van 14 dagen. De patiënt verbeterde en na 10 dagen op de ICU werd hij overgedragen aan de infectieziekten afdeling voor verdere behandeling en revalidatie, en hij werd uiteindelijk ontslagen na 3 weken van ziekenhuisopname. De enige sequela was een gedeeltelijk gehoorverlies. Vanwege de ernst van de infectie werd de patiënt onderzocht op immunodeficiëntie in een ambulante setting en werd gevonden dat hij een aanhoudend en verhoogd niveau van IgM van ongeveer 14 g l−1 (normaal bereik 0.39–2.1 g l−1) had tijdens de volgende maanden. Zeven maanden na de meningitis episode werd zijn beenmerg verder onderzocht en werd hij uiteindelijk gediagnosticeerd met lymphoplasmacytic lymphoma (Waldenström macroglobulinemia).