Een 53-jarige vrouw meldde progressieve diarree, opvliegers en gewichtsverlies over meerdere jaren. Haar medische geschiedenis was significant voor hypertensie en epileptische aandoening. In december 2006 onderging ze een CT scan van de buik als onderdeel van een onderzoek naar buikpijnen; ze bleek een grote massa in de linker leverlob te hebben. Een biopsie werd verkregen die metastatisch goed gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom aantoonde. Een daaropvolgende colonoscopie toonde een 2,5 cm massa in haar terminale ileum. Somatostatine receptor scintigrafie toonde een duidelijke bilobaire leveropname aan die consistent was met metastatische carcinoom maar geen extrahepatische metastatische ziekte. In maart 2007 onderging ze een rechts hemicolectomie om de vermoedelijke primaire laesie te verwijderen. Tijdens de operatie werd haar leverziekte te uitgebreid gevonden voor resectie. De pathologie toonde een 3,2 cm goed gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom van de terminale ileum met lymfatische en vasculaire invasie, en 8/25 lymfeklieren waren positief voor metastatische ziekte. Ze kreeg postoperatief een langwerkende somatostatine-analgetische therapie, die haar symptomen van blozen en diarree onder controle hield. Na haar onderzoek ontwikkelde ze postoperatieve hypoxie die een transthoracale echocardiogram vereiste kort na de operatie. Het echocardiogram toonde een normale systolische functie van de linker ventrikel en ernstige tricuspidal regurgitatie. Een hartkatheterisatie toonde aanzienlijk verhoogde druk in het rechter atrium en een patent foramen ovale (PFO). Het foramen ovale werd tijdelijk afgesloten met een 7-Franse ballon en haar zuurstofverzadiging steeg van 88% naar 99%, wat de aanwezigheid van een ernstige rechts-links atriale shunt bevestigde. Ze ervoer een daling van de cardiale output; daarom werd geen permanente oplossing gezocht. In juli 2007 werd vastgesteld dat ze progressieve levermetastasen had nadat ze voor verdere behandeling naar de Neuroendocrine Tumor Clinic van de Ohio State University werd verwezen. Transarteriële chemoembolisatie (TACE) werd aanbevolen en een vena cava filter werd geplaatst om een paradoxale embolus te voorkomen tijdens haar herstel na de procedure. In augustus 2007 werd een TACE van de hele lever uitgevoerd met Cisplatin AQ 50 mg, Doxorubicin 30 mg, Mitomycin 20 mg, Iodixanol 3200 mg en 300-500 en 500-700 micron embolesferen. Volgens het protocol van de instelling werd somatostatine-analoog (octreotide) continu toegediend voor, tijdens en na de TACE. In de eerste 12 uur na TACE had de patiënte twee aanvallen en veranderde haar mentale toestand. Uit een scan van de hersenen bleek dat er geen acute veranderingen waren, dus werd de patiënte behandeld voor encefalopathie. In de daaropvolgende 24 uur werd ze steeds sufder en kreeg ze steeds meer last van een gevoelige buik. Ze werd overgebracht naar de intensive care en kreeg een beademingsapparaat om de luchtwegen te beschermen. Toen ze eenmaal op een beademingsapparaat met positieve druk zat, werd ze hypotensief en hypoxisch, waardoor ze een grote hoeveelheid reanimatie en vasopressor-therapie nodig had. Haar hypoxie reageerde niet op een verhoogde zuurstoftoevoer en positieve eind expiratoire druk (PEEP). Uit een meting van de longslagadercatheter bleek dat er sprake was van een matige pulmonale hypertensie met een druk in de longslagader van wel 70 mmHg en een verminderde cardiale output van 3-3,5 liter per minuut. In die tijd kreeg ze last van een gevoelige buik. Computertomografie (CT) toonde pneumatosis intestinalis aan die de dunne darm betrof zonder bewijs van perforatie. Op dat moment was haar buikonderzoek goedaardig; ze vertoonde geen systemische tekenen van infectie, inclusief negatieve culturen van bloed, urine en sputum. Breedspectrumantibiotica werden gestart en ze kreeg een darmrust. Een echocardiogram toonde pulmonale hypertensie, ernstige rechts-links shunting over haar PFO en een linker ventriculaire ejectiefractie van 35% (vergeleken met 65% voor de TACE). Er werd alles aan gedaan om haar PEEP te minimaliseren en lagere arteriële zuurstofsaturaties van 85 tot 88% te accepteren. Toen de acute ontstekingsreactie afnam in de daaropvolgende 72 uur, werd de mentale toestand van de patiënte beter en verdween haar buikpijn. Ze werd snel van de beademing afgenomen en tolereerde enterale voeding. Uiteindelijk werd ze 10 dagen na haar TACE zonder restverschijnselen naar huis gestuurd. Na ontslag herstelde de patiënte volledig en vertoonde een significante serologische, radiografische en symptomatische respons op TACE. Na acht maanden vertoonde de patiënte een duidelijke vermindering van de levertumorlast en een bijna totale oplossing van haar carcinoïde syndroomsymptomen. Haar serumpancreastatin niveaus daalden van 13.400 pg/mL (normaal <135 pg/mL) voorafgaand aan TACE tot 1.230 pg/mL. Zij onderging daaropvolgende echocardiografie met verbetering van haar pulmonale hypertensie en herstel van een normale ejectiefractie.