In 1997 werd een 20-jarige vrouw opgenomen in het ziekenhuis wegens nierinsufficiëntie en nefrotisch syndroom. Zij vertoonde oedemen van de onderste ledematen en hoge bloeddruk, maar geen gewrichts- of huidaandoeningen. Laboratoriumonderzoek toonde een serumcreatinine van 1,9 mg/dl, serumalbumine van 2,2 g/dl en een proteïnurie van 4,7 g/24 uur met hematurie. De C3- en C4-spiegels waren verlaagd (respectievelijk 12,2 en 5,9 mg/dl), antinucleaire en anti-DNA-autoantilichamen waren positief. Andere autoantilichamen, waaronder anti-GBM- en C3NeF-antilichamen, waren negatief. Een nierbiopsie toonde een gegeneraliseerde en diffuse glomerulaire betrokkenheid, een endocapillaire hypercelulariteit met luminale occlusie en hyaliene trombus. Er werd een matige mesangieel proliferatie waargenomen naast een acuut inflammatoir infiltrate. Subendotheliale afzettingen met draadlusbeelden waren aanwezig. Bij directe immunofluorescentie waren er onregelmatige afzettingen van C3, C1q, IgM, IgG en IgA zichtbaar in de capillaire wanden en mesangium. De patiënt werd gediagnosticeerd met een actieve, diffuse, globale, proliferatieve glomerulonefritis van klasse IV-G lupus nephritis. Ze werd behandeld met intraveneuze steroïden plus orale prednison met progressieve reductie, en cyclofosfamide-pulses gedurende een jaar, met dosisaanpassingen. De nierfunctie verbeterde geleidelijk en een jaar na de ziekenhuisopname vertoonde de patiënt een volledige remissie en werd de behandeling stopgezet. Ze bleef vijf jaar in klinische en analytische complete remissie, met uitzondering van C3-niveaus die persistent onder het normale bereik lagen. In 2003 werd ze opnieuw in het ziekenhuis opgenomen met nierinsufficiëntie en nefrotisch syndroom, met proteïnurie 5,9 g/24 uur, serumcreatinine 2,2 mg/dl, C3 10,3 en C4 1,8 mg/dl. Een nieuwe nierbiopsie toonde vergelijkbare bevindingen als de vorige, met tekenen van chronische activiteit. Ze herstelde de nierfunctie in 5 maanden door een analoge behandelingsregime te krijgen als in het begin, met negatieve proteïnurie en analytische parameters genormaliseerd met de enige uitzondering van C3 niveaus (evolutie over 7 jaar is getoond in Figuur B). Zo werden C3 niveaus gemeten in haar levende familieleden, en haar moeder bleek ook verminderde C3 niveaus te hebben. In 2013 werd de patiënte onderzocht in een poging om mogelijke veranderingen in de alternatieve complementroute (AP) te karakteriseren, op zoek naar mutaties of autoantilichamen die deze verlaagde serum C3-niveaus veroorzaakten (methoden worden beschreven in Bijkomende bestand: Methoden). De genetische studie onthulde dat de patiënte en haar moeder een mutatie droegen in heterozygose in exon 2 van het C3-gen (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Deze mutatie genereert een voortijdige stop en men denkt dat deze een afgekapt niet-functioneel eiwit genereert. Naast de mutatie werden autoantilichamen tegen C3, complement Factor B (FB), Properdin en Factor I (FI) gedetecteerd in het serum van de patiënte, maar niet in dat van haar moeder. Er werden seriële serummonsters verkregen en autoantilichamen werden retrospectief getest over een periode van 16 jaar. Autoantilichamen tegen FI, C3, FB en Properdin werden gedetecteerd in bijna alle bestudeerde patiëntenmonsters, evenals significante niveaus van circulerende complexen van IgG met FB en Properdin (Additieve bestanddeel). Tijdens haar tweede ziekenhuisopname werden de autoantilichamen niet gedetecteerd en bleven zo gedurende ten minste 4 maanden, waarschijnlijk als gevolg van de verlaagde IgG-niveaus (440 mg/dl) door de hoge proteïnurie en de immunosuppressieve behandeling. Daarna bereikten de autoantilichamen opnieuw hoge titers, maar er was geen terugval, met alleen lage doses hydroxychloroquine als behandeling. Ondanks dat ze dezelfde mutatie droeg als haar moeder, waren de C3-niveaus van de patiënte altijd lager dan die van haar, dus werden functionele studies uitgevoerd om te bepalen of autoantilichamen tegen AP-eiwitten verantwoordelijk waren voor deze bijkomende C3-reductie. Assays werden ontworpen om de capaciteit van deze antilichamen om AP te activeren te evalueren, zowel in vloeibare fase als op oppervlakken. In AP-50 hemolytische assays, verminderden gezuiverd IgG van de patiënt drastisch de lysis wanneer ze vooraf geïncubeerd werden met NHS, maar de lysis werd hersteld wanneer meer NHS werd toegevoegd samen met konijnen erytrocyten. Dit herstel was gecorreleerd met AP activering in de vloeibare fase, zoals waargenomen door C3 reductie wanneer gemeten door nephelometrie na de incubatie van NHS met IgG van de patiënt. Nephelometrische C3 en C4 maatregelen onthulden dat autoantilichamen een 10% reductie in C3 veroorzaakten, terwijl normale C4 niveaus behouden bleven voor NHS. IgG gezuiverd van gepoolde normale menselijke serum had geen effect op de C3 en C4 maatregelen (gegevens niet getoond). Deze C3 reductie van NHS in vloeibare fase werd geanalyseerd door western blot, die proteolytische splitsing van NHS C3 vertoonde veroorzaakt door IgG van de patiënt (Additieve bestand). Deze tests onthulden dat de autoantilichamen tegen AP-eiwitten activering van deze route alleen veroorzaken in de vloeibare fase. Dit feit kan, naast de C3-mutatie, verantwoordelijk zijn voor de verminderde C3-niveaus die aanwezig zijn bij deze patiënt en de beperkte nierbeschadiging.