Een 8-jarige gecastreerde vrouwelijke beagle werd voorgebracht met een klacht van intermitterende kreupelheid van de linker voorpoot gedurende 4 dagen. Er was geen duidelijke kreupelheid bij lichamelijk onderzoek; er was echter aanzienlijke pijn bij palpatie van het schouderooggewricht. De rest van het lichamelijk onderzoek was normaal, met uitzondering van tandsteen en een body condition score van 7/9. Een radiologisch onderzoek onder sedatie werd aanbevolen, maar de klant koos voor symptomatische behandeling van pijn en bedrust. Tramadol werd voorgeschreven in een dosis van 4,6 mg/kg om de 12 uur gedurende 14 dagen. De patiënt keerde 8 dagen later terug wegens aanhoudende kreupelheid. Volgens de klant werd Tramadol gegeven in de aanbevolen dosis gedurende drie opeenvolgende dagen, maar werd stopgezet wegens gebrek aan verbetering. Pijn werd opnieuw opgewekt bij palpatie van het schouderooggewricht, evenals bij extensie en flexie. Radiografieën met consult werden goedgekeurd tijdens dit bezoek, waaruit meerdere kleine gebieden van röntgendoorlatendheid in het distale aspect van de ruggengraat van het linker schouderblad, inclusief het acromion, bleek. Radiografisch consult door een gecertificeerde radioloog gaf aanleiding tot bezorgdheid over een agressieve lytische laesie; mogelijk een neoplastisch proces zoals een primaire mesenchymale tumor of een rondcellig neoplasma. De röntgendoorlatendheid was subtiel, zodat de mogelijkheid dat het een overlappende artefact was niet kon worden uitgesloten. De radioloog adviseerde een ultrasoundonderzoek van het getroffen schouderblad. Als er een corticale onregelmatigheid werd vastgesteld bij ultrasound, moest botaspiraten worden verkregen voor cytologisch onderzoek. Als alternatief werd aanbevolen om de röntgenfoto’s na 3-5 weken opnieuw te beoordelen om het uiterlijk van het linker schouderblad opnieuw te beoordelen. Carprofen werd voorgeschreven in een dosis van 2,2 mg/kg tweemaal daags gedurende 7 dagen om de reactie van de patiënt te evalueren terwijl de beslissing van de klant werd afgewacht. De klant belde 2 weken na de laatste afspraak en verklaarde dat ze de patiënt naar een andere dierenkliniek had gebracht waar een tweede reeks röntgenfoto’s werd genomen, waaruit een meer uitgesproken röntgendoorlatendheid in het linker schouderblad bleek (beelden niet beschikbaar omdat analoge röntgenfoto’s werden genomen in een andere kliniek). Vanwege de ernst van de voortschrijdende pijn in de ledematen, koos de klant ervoor om een botbiopsie te ondergaan onder algemene anesthesie in plaats van een echogeleide cytologie, aangezien de kosten van de laatste in een gespecialiseerde kliniek aanzienlijk hoger lagen dan die van de eerste in de algemene praktijk. Een fentanylpleister van 50 mcg/uur werd voorgeschreven en aangebracht voorafgaand aan de botbiopsieprocedure die de volgende dag werd uitgevoerd. Bloedonderzoek voorafgaand aan algemene anesthesie liet een lichte stijging van de hematocriet zien van 55,21% [referentiebereik (RR) 37,0%–55,0%] en chemie liet een milde tot matige stijging zien van de niveaus van alkalische fosfatase 405 U/l (RR 23,0–212,0 U/l) en een lichte daling van de niveaus van globuline 2,2 g/dl (RR 2,5–4,5 g/dl). Elektrolytniveaus lagen binnen het referentiebereik. Een botbiopsie werd uitgevoerd met een J-type trephine om drie monsters te verkrijgen van de proximale scapula, die werden ingediend voor histopathologie. Anesthesie en herstel voor de procedure verliepen zonder incidenten. Gabapentine 7 mg/kg tweemaal daags en carprofen 2,2 mg/kg tweemaal daags werden voorgeschreven naast de fentanylpleister (veranderd om de 72 uur) voor aanvullende pijnverlichting. De eigenaar meldde dat de pijn van de patiënt goed onder controle was met de combinatie van alle drie geneesmiddelen. Laboratoriumresultaten kwamen een paar dagen later terug en de microscopische beschrijving van de botbiopsie was als volgt: een massa bestaande uit polygonale cellen gerangschikt in strengen en clusters, infiltrerende wat lijkt op reactief weefsel van bot en skeletspier. De cellen hebben ronde kernen, fijn gevlekt chromatine, onopvallende nucleoli, een matige hoeveelheid amfofiel cytoplasma en duidelijke celranden. Anisocytose en anisokaryose zijn mild tot matig. Soms worden mitoses waargenomen. De cellen lijken soms een lumen te omringen gevuld met licht basofiel materiaal. Soms worden osteoclasten waargenomen binnen Howship's lacunae. De biopsieresultaten werden beoordeeld door drie gecertificeerde pathologen en men concludeerde dat het een metastatisch carcinoom was. Primair carcinoom werd vermoedelijk veroorzaakt door de borstklier, urineblaas of prostaatweefsel. Tien dagen na de biopsie van het bot, ging de klant op consultatie bij een gecertificeerde oncoloog. De patiënt was 1,76 kg afgevallen sinds de eerste presentatie (ongeveer 5 weken), maar naast de kreupelheid van de linker voorpoot werden geen andere significante afwijkingen vastgesteld tijdens het lichamelijk onderzoek. Op dezelfde dag werd een echografie van de buik uitgevoerd door de oncoloog, die een massa in het trigone gebied van de urineblaas aantoonde. De rest van de echografie van de buik was normaal. De massa in de blaas werd percutaneus afgezogen en naar het cytologisch lab gestuurd. In afwachting van de cytologische resultaten werden de volgende opties voor pijnbestrijding en een betere levenskwaliteit aangeboden: 1) amputatie van de linker voorpoot, 2) bestraling, of 3) bisfosfonatentherapie plus voortgezette orale pijnmedicatie in combinatie met een fentanylpleister. Chemotherapie werd ook besproken, in afwachting van de cytologische resultaten. Vanwege de hevigheid van de pijn in de voorpoot, koos de eigenaar voor amputatie van de poot. Carprofen werd vervangen door Piroxicam 0,26 mg/kg/dag, en Gabapentin en Fentanylpleister werden voortgezet zoals voorgeschreven. Amputatie werd gepland voor de volgende dag, op voorwaarde dat er geen radiografische bewijzen waren van metastase naar de niet-aangetaste ledematen. Er werden röntgenfoto's van de achterpoten genomen, inclusief de lumbale wervels 6 en 7, het bekken, de femur, de tibia en de proximale metatarsale botten. De radiografie van de niet-aangetaste rechter voorpoot bevatte de cervicale wervels 2-6, de thoracale wervels 1-11, het schouderblad, de humerus, de radius en de ulna. Alle betrokken botten werden beoordeeld en vrij bevonden van duidelijke metastatische ziekte op de röntgenfoto's. Het bloedonderzoek voorafgaand aan de algehele anesthesie voor amputatie van de voorpoot werd opnieuw uitgevoerd en onthulde dezelfde abnormale bevindingen als het vorige bloedonderzoek. Net voor de operatie begon, belde de oncoloog met het cytologisch verslag van de blaasmassa. De microscopische bevindingen van het aspiratie van de urineblaas werden als volgt gerapporteerd: een smeersel is groot en dicht celmatig met abnormale epitheliale cellen, die in een monolayer verspreid zijn. De epitheliale cellen zijn afgerond en enigszins veelhoekig en hebben ronde kernen, fijne chromatine, meerdere nucleoli, blauw cytoplasma en een hogere nucleaire cytoplasmatische verhouding dan normale epitheliale cellen. Er was een matige variatie in de grootte van de cellen, kernen en nucleoli, waaronder enkele grote cellen met een grote enkelkernige cel en cellen met meer dan één kern. Mitotic cellen werden gemakkelijk gevonden. Een paar cellen bevatten ronde, korrelige, roze insluitsels. Een klein smeersel bevatte ook abnormale cellen. Aanvullende opmerkingen gaven aan dat de locatie van de massa en de morfologie van de neoplastische cellen consistent was met transitional cell carcinoma. De cliënt werd door de oncoloog geïnformeerd over de resultaten en koos ervoor om door te gaan met de geplande amputatie van de voorste linkerpoot. Chemotherapie werd 2 weken na de operatie door de oncoloog gepland. Er waren geen complicaties tijdens de operatie of het herstel. De cliënt werd op dezelfde dag ontslagen met een nieuwe Fentanyl pleister (q72h) op zijn plaats. De dosering van Gabapentin en Piroxicam werd voortgezet. Veertien dagen na de operatie kwam de patiënt op bij de oncoloog voor het verwijderen van de hechtingen en het starten van Mitoxantrone voor TCC. De eigenaar meldde dat de patiënt sinds de amputatie van de ledematen geleidelijk zwakker was geworden en dat hij last had van een bleke slijmvliezen. Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt zwak, de slijmvliezen waren bleek en hij had last van een pijnlijke buik. Voorafgaand aan de toediening van chemotherapie werd een onderzoek uitgevoerd bestaande uit een volledig bloedbeeld (CBC), een echografie van de buik en een röntgenfoto van de buik. Uit het CBC bleek een hematocriet van 14% (RR 37.0%–55.0%), een aantal witte bloedcellen van 29.000 μl (RR 6.000–17.000 μl) en een neutrofilie van 13.000 μl (RR 2.000–10.600 μl). De ernstige anemie werd vermoedelijk veroorzaakt door een gastro-intestinale zweer als gevolg van de toediening van Piroxicam. De noodzaak van een bloedtransfusie werd besproken, evenals een herhaling van een echografie van de buik en een röntgenfoto van de buik, als de chemotherapie werd voortgezet. Abdominale echografie toonde extreme verdikking van de maag, geen duidelijke vrije vloeistof en vergroting van de urineblaasmassa. Abdominale radiografieën toonden geen vrij gas aan; er werd echter een lytische laesie op de L5-wervel met een secundaire pathologische fractuur gedetecteerd. Hoewel de getroffen wervel niet werd biopsieerd, werd vermoed dat het een andere verre metastatische locatie van de TCC was. Na een discussie over de agressieve progressie van de metastatische ziekte die resulteerde in een pathologische fractuur van de L5-wervel, die de patiënt een extreem slechte levenskwaliteit gaf, koos de eigenaar voor humane euthanasie.