Een 37-jarige blanke man werd op de Spoedafdeling voorgesteld met acute pijn op de borst en kortademigheid die een duidelijke vermindering van de inspanningscapaciteit veroorzaakten. Hij ontkende bewusteloosheid, hoest of andere infectiesymptomen te hebben gehad en had geen symptomen van diepveneuze trombose. Hij had geen persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie noch identificeerbare risicofactoren. Hij kreeg fluoxetine 60 mg eenmaal daags oraal en promethazine 25 mg 's nachts oraal voor een laag humeur en slapeloosheid en had last van mechanische rugpijnen, maar had verder geen significante comorbiditeiten. Hij is een niet-roker, drinkt alcohol binnen de aanbevolen grenzen, ontkent recreatief drugsgebruik en werkt als lichttechnicus. Bij onderzoek was de patiënt koortsig (temperatuur 37,8 °C), hypoxisch (zuurstofverzadiging 92% op kamerslucht), tachypneisch (ademhalingsfrequentie 24 ademhalingen/minuut), tachycardisch (hartslag 120 slagen/minuut), en normotensief (bloeddruk 132/84 mmHg). Hij was alert maar bleek, met normale hartgeluiden en geen geruis. Auscultatie van de borst was normaal, en zijn buik werd beschreven als zacht en niet pijnlijk. Er waren geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Elektrocardiografie (ECG) toonde sinus tachycardie, afwijking van de rechterkant, ischemische veranderingen in de voorste leads, en het S1Q3T3 fenomeen. De eerste laboratoriumresultaten worden in tabel 1 gepresenteerd. De beoordeling van d-dimer werd niet uitgevoerd, omdat het klinisch vermoeden van VTE voldoende hoog was om direct door te gaan met beeldvorming en empirische behandeling. De arteriële bloedgasanalyse uitgevoerd op kamerslucht onthulde een pO2 van 7,6 kPa, pCO2 van 7,6 kPa, een waterstofionenconcentratie van 32 nmol/L, een basisevenwicht van 0,7 mmol/L, lactaat van 1,36 mmol/L en een zuurstofsaturatie van 92%. De patiënt testte routinematig negatief op SARS-CoV-2 polymerasekettingreactie (PCR) tijdens opname en er was geen indicatie voor andere microbiologische/serologische tests. De patiënt werd behandeld voor vermoedelijke longembolie met subcutane tinzaparin 17.000 IU/mL en onderging een computertomografische pulmonaire angiografie (CTPA). De CTPA bevestigde een grote longembolie, met daarbij een acute rechterhartbelasting en dilatatie van de pulmonaire stam. De patiënt werd overgedragen aan de medische intensive care voor monitoring en verdere behandeling met tinzaparin. Een echocardiogram bevestigde de bevindingen van de CTPA, met een verwijde rechterhart met een verminderde rechterventriculaire functie en zeer milde tricuspidal regurgitatie. De arts in opleiding die verantwoordelijk was voor zijn zorg op dat moment verzocht ook om een computertomografie (CT) scan van de buik en het bekken om routinematig op maligniteit te screenen. CT van de buik en het bekken werd ook gedocumenteerd in het behandelingsplan door twee verschillende consulterende artsen. Dezelfde arts in opleiding bekeek de patiënt 48 uur later en documenteerde in de casusnotities op dat moment dat de richtlijn van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) van maart 2020 stelde dat “geen verdere onderzoeken naar maligniteit worden aangeboden bij patiënten met een niet-uitgelokte PE tenzij er relevante klinische tekenen of symptomen zijn.” Ondanks dit ging de patiënt door met de CT scan zonder enige symptomen of tekenen die op maligniteit duiden. De reden voor het doorgaan met de CT scan is niet gedocumenteerd in de medische nota's en zal worden behandeld in de discussie over de zaak. CT toonde een uitgebreide trombus aan die zich uitstrekte van de proximale linker externe iliacale ader tot in de linker gemeenschappelijke iliacale ader en langs de inferieure vena cava (IVC) tot op het niveau van de nieraders. Het verslag vermeldde ook enkele prominente para-aortische knooppunten op het niveau van de nieraders en suggereerde dat deze reactief zouden kunnen zijn. De solide buikorganen leken normaal en er werd een kleine linkerzijdige pleurale effusie opgemerkt. Vanwege onverklaarde lymfadenopathie adviseerde een scherpzinnige arts een testiculair onderzoek. De patiënt onderzocht zichzelf niet regelmatig maar ontkende testiculaire symptomen. Het klinisch onderzoek was onopvallend maar hij ging toch door met een ultrasone scan. De ultrasone scan toonde verschillende hypo-echoïsche en heterogene laesies aan binnen de rechter testikel, waarvan de grootste 1,7 cm meet. Er was enige vasculariteit binnen deze laesies met verschijnselen die deden denken aan een testiculaire maligniteit. De testikel leek echter normaal van grootte, wat de bevindingen van het klinisch onderzoek ondersteunde. Na overleg met de plaatselijke urologische dienst werd een beoordeling van de tumormarkers uitgevoerd, waaruit een verhoogde lactatedehydrogenase (LDH) van 449 U/L (referentiebereik 0-250 U/L) met beta humaan choriongonadotropine (hCG) en alfa-fetoproteïne (AFP) binnen het normale bereik bleek. De differentiële diagnose was metastatische testiculaire kanker van kiemcel oorsprong of lymfoom. Weefseldiagnose zou vereist zijn om de diagnose te bevestigen en de behandeling te sturen; echter, orchidectomie werd gecompliceerd door de behoefte aan anticoagulatie in de context van significante trombo-embolische ziekte. Na een multidisciplinaire discussie werd de patiënt ontslagen om de anticoagulantentherapie met tinzaparin voort te zetten met een plan voor uitgestelde orchidectomie na vermindering van de bloedprop. Op advies van de dienst Hematologie werd tinzaparin veranderd in subcutane enoxaparine vanwege subtherapeutische anti-Xa-niveaus na ontslag. De dosis werd herhaaldelijk aangepast; op het moment van schrijven blijft de patiënt op 140 mg enoxaparine tweemaal daags. Andere toegediende medicijnen waren co-codamol 30/500 oraal op basis van behoefte voor de behandeling van pijn, allopurinol 300 mg eenmaal daags oraal om het risico op het spontane tumorlysis-syndroom te verminderen, en de medicijnen van de patiënt voor de opname: fluoxetine 60 mg eenmaal daags oraal en promethazine 25 mg eenmaal daags oraal, die allemaal op lange termijn werden voortgezet. De duur van de anticoagulatie was nog niet bepaald op het moment van ontslag, in afwachting van de kankerbehandeling en follow-up te zijner tijd. Helaas toonde herhaalde beeldvorming 20 dagen na de presentatie progressie van de IVC-trombus en aanhoudende pulmonale arteriële vuldefecten, wat overeenkomt met pulmonale embolie. IVC-filterinzet werd uitgevoerd om een juiste orchidectomie te vergemakkelijken, die 35 mm seminoma onthulde met invasie van de rete testis en hilar zacht weefsel. Orchidectomie werd gecompliceerd door scrotale hematoom, die chirurgisch werd verwijderd. Een herhaalde CT-scan toonde aan dat de aortocaval adenopathie in volume was toegenomen ten opzichte van eerdere scans. Na multidisciplinaire discussie werd de ziekte van de patiënt ingedeeld als stadium 2A seminoma en werd besloten om door te gaan met adjuvante radiotherapie (30 Gray in 15 fracties), die in december 2020 werd voltooid. Minder dan een maand later werd de CT-scan van de buik herhaald om de last van trombus voorafgaand aan het verwijderen van de IVC-filter te beoordelen. Helaas toonde deze meerdere pulmonale en hepatische metastasen. Er werd besloten om door te gaan met bleomycine, etoposide en platina (cisplatine) (BEP) chemotherapie, waarvan de patiënt in april 2021 vier cycli voltooide. Herhaalde CT toonde een goede respons op chemotherapie, en de patiënt blijft goed. Hij blijft op therapeutische anticoagulatie met enoxaparine en wacht op een specialistisch onderzoek door de hematologische diensten om de duur van de behandeling te bepalen.