Op 17 september 2019 werd een 65-jarige man verwezen naar ons ziekenhuis met misselijkheid en opgezwollen buik, vergezeld van vermoeidheid en duizeligheid gedurende 10 dagen, en een aanzienlijk gewichtsverlies van 3 kg over 2 maanden. Hij had 20 jaar geleden een chronische virale hepatitis B gehad, behandeld met entecavir eenmaal daags. Na de ziekenhuisopname toonde het lichamelijk onderzoek opgezwollen buik, een temperatuur van 37 °C, bloeddruk van 125/72 mmHg, hartslag van 78 bpm, en ademhalingsfrequentie van 18 bpm. De resultaten van de laboratoriumonderzoeken waren als volgt: kwantitatieve hepatitis B oppervlakteantigeen (> 250 IU/mL) en HBV-DNA (2,97 × 105 IU/mL). De routine hematologische resultaten omvatten witte bloedcellen (5,2 × 109/L) met 68,9% neutrofielen, lymfocyten (1,15 × 109/L), rode bloedcellen (4,45 × 1012/L), hemoglobine (129 g/L), en bloedplaatjes (294 × 109/L). De niveaus van hoog-gevoeligheid C-reactief eiwit (CRP) waren 18,8 mg/L, en PCT niveau was > 100 ng/mL. Milde leverstoornissen werden opgemerkt met een alanine aminotransferase (ALT) niveau van 76 IU/L, aspartaat aminotransferase (AST) niveau van 53 IU/L, globuline (34,1 g/L), en albumine (34,6 g/L). Coagulatie tests waren licht abnormaal: prothrombin tijd (PT), 13,9 s; geactiveerde partiële tromboplastine tijd (APPT), 33,4 s; en fibrinogeen, 4,6 g/L. De nierfunctie was in wezen normaal. Geen abnormale tumor markers werden gedetecteerd, behalve abnormale niveaus van glycoproteïnen, op 4824 ng/ml. Een initiële thorax CT onthulde meerdere subpleurale nodules in de onderste lobben van beide longen en de bovenste lob van de rechterlong. Abdominale echografie gaf meerdere hepaticale massa's aan. Contrast-versterkte CT van de hele buik onthulde een massief linker lob hepatocellulair carcinoom met meerdere locaties, cirrhosis, splenomegaly, en galstenen. Verbeterde magnetische resonantie (MRI) van de lever toonde ook een massief linker lob hepatocellulair carcinoom met meerdere locaties, cirrhosis, en meerdere cysten. De patiënt had een relatief definitieve diagnose, en werd daarom behandeld met glycyrrhizin en verminderde glutathione om de hepatitis te verlichten, via de effecten op het verminderen van enzymen en het beschermen van hepatocytes. Entecavir werd verstrekt als een antivirale. De standaard zorg voor chronische leverziekte werd ook toegediend. De multifocale tumoren van de patiënt hadden geen indicaties van resectie volgens de praktijkrichtlijnen voor het beheer van hepatocellulair carcinoom []. Daarom onderging hij een transcatheter hepatic arteriële chemoembolization (TACE) op 23 september 2019. Preoperatieve beoordeling van de laboratoriumonderzoeken toonden aan dat het PCT niveau twee keer was gebleven > 100 ng/mL, zonder significante veranderingen in de andere indices. Op de eerste dag na de operatie ontwikkelde de patiënt koorts met een dagelijkse maximale temperatuur van 39,2 °C, maar had geen duidelijk ongemak anders dan lichte vermoeidheid. Het aantal witte bloedcellen was 6,2 × 109/L met 94,1% neutrophils, CRP niveau was 28,7 mg/L, en het PCT niveau bleef > 100 ng/mL. In het licht van de secundaire reactie na de procedure en de mogelijke absorptie van necrotische materialen van het carcinoom, kreeg de patiënt een niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel, en een antibioticum (imipenem, 0,5 g driemaal daags). Na 4 dagen was de temperatuur gedaald tot 37 °C. Gezien de verbetering van zijn klinische toestand werd de patiënt op 30 september ontslagen. De tweede en derde TACE-procedures werden uitgevoerd op 18 oktober en 11 december 2019. Evenzo ontwikkelde de patiënt koorts met een maximale dagelijkse temperatuur van 39 °C ongeveer 1 dag na elke operatie. Tijdens de tweede ziekenhuisopname was het aantal witte bloedcellen 6,1 × 109/L met 87,1% neutrofielen, en het PCT-niveau bleef > 100 ng/mL op de eerste dag na TACE. Ferritin niveau was 1511 ng/mL, en glycoproteïne niveaus waren abnormaal, op 2455 ng/mL. De patiënt was niet duidelijk ongemakkelijk, en hij werd behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Zijn temperatuur daalde tot 37,8 °C voor ontslag uit het ziekenhuis. Tijdens de derde ziekenhuisopname was het aantal witte bloedcellen 6,9 × 109/L met 90,7% neutrofielen, en het PCT-niveau bleef > 100 ng/mL op de eerste dag na TACE. Ferritin niveau was 835 ng/mL. De patiënt had geen duidelijk ongemak en kreeg opnieuw niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Tijdens de drie ziekenhuisopnames onderging de patiënt verschillende contrast-versterkte CT- of MRI-onderzoeken om de omvang of progressie van de tumor te schatten. De radiografische beeldvorming gaf altijd gigantische meervoudige tumoren weer, ondanks de behandeling. De CT-scan van de longen werd ook ondergaan voor differentiële diagnose tussen goedaardige en kwaadaardige pulmonaire knobbeltjes. De toepassing van radiologische feature-analyse kan bijzonder geschikt zijn voor de beoordeling en het beheer van pulmonaire knobbeltjes [, ]. Goedaardige knobbeltjes zijn meestal glad, rond en hebben een slechte groei. De grootte en verspreiding van de knobbeltjes van de longmetastastische tumor waren niet uniform dicht, lobulair, soms met ruwe randen of glasachtige opaciteit []. De grootte ontwikkelde zich snel en het aantal knobbeltjes nam toe []. In dit geval waren de knobbeltjes glad en rond zonder lobulair. De grootte, dichtheid en morfologische kenmerken van de belangrijkste knobbeltjes in de bovenste longkwab van de rechterlong bleven stabiel (Sup ) zonder systemische behandeling, wat duidt op geen duidelijke veranderingen gedurende enkele maanden. De patiënt had geen verdere opvolgingsbezoeken na het einde van 2019. Toen we de familie van de patiënt begin februari 2020 belden, bevestigde zijn vrouw dat de patiënt in een lokaal ziekenhuis was overleden als gevolg van ernstige complicaties van zijn geavanceerde kwaadaardigheid en eindstadium levercirrose (Fig.