Een 53-jarige man meldde zich op de spoedafdeling met pijn in de linker iliacale fossa van 6 uur duur, samen met koorts, misselijkheid, anorexia en algemene vermoeidheid, maar zonder cardiovasculaire manifestaties. Hij had 4 jaar eerder een mitralis-annuloplastiek ondergaan met een 24 mm ring voor posterieure mitralisklepprolaps, gevolgd door verdere mitralis-reparatie voor terugkerende mitralis-regurgitatie (MR). Het histopathologisch onderzoek had toen geen IE onthuld, maar ernstige myxomatische degeneratie van een mitralisscheut, waarvan men dacht dat het de ruptuur van een mitralisklep had veroorzaakt en de MR had versneld. Na chirurgische reparatie, koos de patiënt ervoor om het ziekenhuis voortijdig te verlaten ondanks het aanhouden van een lage koorts. Toen hij 2 maanden later terugkwam, toonde zijn onderzoek een duidelijke mentale status, een lichaamstemperatuur van 37,6 °C, een bloeddruk van 87/55 mmHg en een hartslag van 85 bpm. De percutane zuurstofsaturatie op kamerslucht was 95%. Hij had geen hoorbaar pathologisch hartgeruis, geen manifestatie van cardiale decompensatie en geen teken van trombo-embolie. De buik was echter licht opgezwollen, met een pijnlijke linker iliacale fossa en een terugkerende gevoeligheid bij palpatie. Het aantal witte bloedcellen was 25,2 × 103/mm3 (88,9% granulocyten, 3,5% lymfocyten) en 235 × 103/mm3 bloedplaatjes, de hemoglobineconcentratie in het bloed was 11,1 g/dl en de concentratie van C-reactief eiwit was 6,36 mg/dl. Een gewone röntgenfoto van de buik toonde een verwijding van de dunne en dikke darm met niveauvorming. Een voorlopige diagnose van ileus werd in eerste instantie gesteld door de consultatieve gastro-enterologen. Een abdominale computertomografie met contrast liet gebieden met lage dichtheid zien binnen de lever, milt en beide nieren, wat de verwijzing van de patiënt naar een cardioloog voor evaluatie van meerdere embolieën, vermoedelijk veroorzaakt door ileus, in gang zette. Transthoracale echocardiografie toonde geen significante MR, hoewel de mitralisklep verdikt was, wat niet werd waargenomen na de vorige reparatie van de mitralisklep. De linker ventriculaire einddiastolische en eindsystolische diameter was 47 en 31 mm, en de ejectiefractie was 63%. Een transesofageale echocardiografie werd uitgevoerd, die een prominent bewegende vegetatie en dehiscentie van de annuloplastiekring van de voorste mitralisklep liet zien. Ondanks een scheiding van de ring van het voorste aspect van de mitralisklep tijdens diastole, werd geen significante MR waargenomen. Het voorste deel van de annuloplastiekring was gelegen in het midden van de mitralisklep en was tijdens de systole, toen de kleppen naar het atrium werden geduwd, in aanraking met de voorste klep, niet met de voorste annulus. Dienovereenkomstig werd tijdens diastole de klep naar de ventrikel opengesteld en bleef de annuloplastiekring op zijn plaats, los van de klep. Actieve ileus werd gediagnosticeerd als de oorzaak van meerdere embolieën en sepsis. Intraveneuze gentamicine, 40 mg t.i.d., en ampicillin, 1,5 g b.i.d., werden onmiddellijk na de opname toegediend. Een hersentomografie en een MRI lieten geen herseninfarct of aneurysma zien. Na de opname van de patiënt op de afdeling cardiovasculaire chirurgie steeg zijn lichaamstemperatuur tot 39,4 °C. Twee dagen later onderging hij een mitralis-vervanging om de dehiscentie van de annuloplastiekring, dreigende herhaalde embolisatie en ongecontroleerde infectie te behandelen. De intraoperatieve inspectie bevestigde de aanwezigheid van een dehiscente voorste gedeelte van de annuloplastiekring: hoge- en laag-energetische histopathologische microfoto's toonden de vernietiging van de drie lagen van het voorste mitralisklepje, met Gram-positieve cocci samen met ernstige ontsteking en necrose van het valvulaire weefsel: alle bloedkweekjes waren positief voor coagulase-negatieve stafylokokken capitis, consistent met de histopathologie. Vier dagen na de operatie werd de intraveneuze ampicillin vervangen door vancomycin, 0,5 g t.i.d. vanwege resistentie tegen ampicillin. De postoperatieve gang was zonder voorvallen met resolutie van de manifestaties van abdominale ziekte zonder verdere behandeling en, gedurende een follow-up van 18 maanden, bleef de patiënt vrij van herhaling van IE.