Een voorheen gezonde jongen van 12 maanden werd zeven dagen na zijn routine vaccinaties van 12 maanden (meisjeskoorts, bof, rode hond (MMR) (Priorix®, GSK) en Haemophilus influenzae type b (Hib) – Hepatitis B (Comvax®, Merck)) met een verlamming van de rechter zesde zenuw in het ziekenhuis opgenomen. De eerste vier dagen na de vaccinatie was hij gezond, maar zijn grootouders merkten op dat hij scheel keek en lusteloos was. Op de zevende dag na de vaccinatie werd hij voor medische hulp naar het ziekenhuis gebracht omdat hij zich nog steeds zorgen maakte over zijn ongewone oogbewegingen. Twee maanden eerder had hij zijn tweede inhaalvaccinatie van 7-valent pneumococcal conjugate vaccination (Prevenar®, Wyeth Vaccines) en meningococcal group C conjugate vaccine (Meningitec®, Wyeth Vaccines) gekregen. Hij had geen bijwerkingen ondervonden van zijn eerdere vaccinaties, die allemaal up-to-date waren voor zijn leeftijd volgens het routinematige Australische Nationale Vaccinatie Programma schema []. Hij had in het verleden een keizersnede gehad bij 36 weken zwangerschap voor een tweeling-twin transfusie na een tweelingzwangerschap door in-vitrofertilisatie. Er waren geen significante neonatale problemen en hij was op ontwikkelingsspeciaal leeftijd. Bij opname was hij afebrile, bloeddruk 117/59, polsslag 120/min, ademhalingsfrequentie 30/min en zuurstofsaturatie van 95%. Er was geen voorgeschiedenis van voorafgaande virale ziekte of prodroom en er ontwikkelden zich geen symptomen tijdens opname. Verdere evaluatie door een kinderneuroloog en oogarts bevestigde een geïsoleerde verlamming van de zesde rechterzenuw, zonder bewijs van gezichtsasymmetrie. Er was milde plagiocephalie, met een hoofdomtrek van 46,5 cm (50e percentiel). Geen ptosis was evident, en fundoscopisch onderzoek bilateraal was normaal. De eerste bloedonderzoeken omvatten een normaal volledig bloedonderzoek (Hb 128 g/L; Platelets 284 x109/L; leukocytes 11.1 x 109/L en normale baseline elektrolyten, leverfunctietests, creatine kinase (CK) en serum calcium niveaus. De erythrocyte sedimentation rate (ESR) was normaal (3 mm/hr). Neuroimaging met magnetische resonantie (MRI) en angiografie (MRA) van de hersenen toonde geen intracraniële abnormaliteit. Onderzoek van het cerebrospinale vocht (CSF) toonde geen witte bloedcellen, 89 rode bloedcellen x106/L, eiwit van 0.19 g/L (0.20-0.40), glucose van 2.8 mmol/L (2.8-4.0) en lactaat van 1.2 mmol/L. Een willekeurige bloedglucosewaarde was 6.0 mmol/l. Er was geen groei op CSF-culturen. De druk van de opening van het CSF was 31 cm CSF, maar dit werd verkregen bij de derde poging tot een lumbale punctie bij een schreeuwend kind, en de druk was daarom waarschijnlijk kunstmatig verhoogd. Acetylcholine receptor antilichamen waren negatief (0.2 nmol/L). De differentiële diagnoses met deze presentatie omvatten een post virale 6e zenuwverlamming, idiopathische kranienervus verlamming, myasthenia gravis en goedaardige intracraniale hypertensie. Hij werd in eerste instantie behandeld met Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg driemaal daags. Dit werd vervolgens verhoogd tot 10 mg driemaal daags, maar zonder verandering in klinische symptomen werd het gestaakt. De 6e zenuwverlamming hield aan tot een week na vaccinatie, maar verdween volledig spontaan in de daaropvolgende zes weken, met een bevestiging van verdwijning tijdens de opvolgingsbezoek bij de oogarts. Het kind werd opnieuw gezien toen het 20 maanden was met een terugkerende episode van een verlamming van de rechter zesde zenuw. Bij deze gelegenheid begon het na een andere vaccinatie met levend virus – Varicella (Varivax® Merck) vier weken eerder. Opnieuw was er geen virale prodrome en was hij anders alert en goed. Hij vertoonde dezelfde symptomen van een scheelzien en werd vijf weken na de vaccinatie naar het ziekenhuis gebracht voor evaluatie. Herhaalde onderzoeken door een oogarts en kinderneuroloog bevestigden opnieuw een geïsoleerde verlamming van de zesde zenuw zonder bewijs van papiloedeem. Hij was afebriel en hemodynamisch stabiel. De verlamming van de zenuw verergerde in de daaropvolgende twee dagen, maar verbeterde aanzienlijk in de volgende 7-10 dagen en was volledig verdwenen na 5 weken, nu een totaal van 9 weken na de vaccinatie. Bij deze presentatie had hij geen neuro-imaging, CSF-analyse of herhaalde bloedonderzoeken. In de volgende 12 maanden tolereerde het kind talrijke virale infecties zonder herhaling van de scheelheid of neurologische symptomen. Hij werd regelmatig op oogheelkundig gebied onderzocht zonder dat er abnormaliteiten werden vastgesteld. Een follow-up met de kinderneuroloog op twee jaar bevestigde een normale onderzoek, met alle passende ontwikkelingsmijlpalen bereikt. Na een uitvoerige discussie met de familie werd geadviseerd om geen verdere levend-verzwakte vaccins toe te dienen, hoewel het Australische routine-vaccinatieschema een MMR-vaccin (2e dosis) bevat op de leeftijd van 4 jaar. De belangrijkste reden voor dit advies was dat er in de wetenschappelijke literatuur geen eerdere gevallen van herhaling waren gemeld en dat de veiligheid van verdere levend-verzwakte vaccins in deze setting daarom onbekend was.