Een 58-jarige vrouwelijke patiënte werd opgenomen in een lokaal ziekenhuis met klachten van opzwelling van de buik, pijn in het rechter boven kwadrant, geruis, kortademigheid, intolerantie voor inspanning en diffuse oedemateuze vorming. De patiënte had geen voorgeschiedenis van alcoholmisbruik maar wel een voorgeschiedenis van ovariële cystechirurgie en meerdere zwangerschappen. Een lichamelijk onderzoek bracht een grote hoeveelheid ascites aan het licht. Echocardiografie toonde cardiomegalie en tekenen van een hoog output-hartfalen. Een echografie en een CT-scan toonden een grote APF aan tussen de vervangen linker leverarterie en de linker maagader die aftaamt in de linker poortader, waardoor een gigantisch aneurysma ontstond. Fysiek en laboratoriumonderzoek was als volgt; polsslag was 80 slagen/min en arteriële bloeddruk was 160/90 mmHg, geen teken van geelzucht. Leverfunctietests waren binnen normale grenzen. Serum creatitine niveau was 2,5 mg/dl (normaal bereik 0.5–1.1 mg/dl). Hepatitis virale markers waren negatief voor HBV, HCV en HIV. US onderzoek toonde een enorme ascites, macrolobulatie van de contour van de lever die chronische leverziekte aantoonde, splenomegalie (16 cm) en grote tubulaire structuren in de linker kwab van de lever. Kleur Doppler Ultrasound (CDUS) toonde directe arterioveneuze fistulae tussen de verwijde linker leverarterie en de linker poortader. Er was een gigantisch sacculair aneurysma (130x90mm) dat uit de linker poortader kwam. De rechter poortader was ook verwijd en de hoofdpoortader vertoonde een hepatopedaal stromingspatroon. Triphasic computertomografie bevestigde de bevindingen van US en RDUS. Aanvankelijk werd een diagnostische coeliakie angiografie uitgevoerd. De coeliakie slagader werd selectief gecatheteriseerd met een 5F Simmons 1 katheter (Terumo, Leuven, België). Angiografie toonde de directe fistels tussen de linker leverslagader en de linker poortader door een enkel groot venster. De selectieve catheterisatie van de linker leverslagader kon niet worden uitgevoerd ondanks alle pogingen vanwege de ernstige kronkels en hoekingen van de coeliakie en de gemeenschappelijke leverslagader. Een 8F katheter werd geplaatst in het rechter onderste kwadrant van de peritoneale holte en een totaal van 24.000 cc (6000 cc/d) ascites vloeistof werd afgevoerd voorafgaand aan de volgende sessie. Tijdens de volgende sessie werd een door de VS geleide percutane transhepatische punctie van de linker leverarterie gepland. We elimineerden de optie van transhepatische portaal veneuze toegang vanwege de aneurysmale dilatatie van de portaalveneuze, het risico van AVP migratie was relatief hoog. In de eerste stap werd een coeliakie arterie katheterisatie uitgevoerd en baseline angiogrammen werden verkregen. Doppler onderzoek toonde aan dat de portaalveneuze een aneurysmale dilatatie (33 mm) en een kronkelig verloop vertoonde onmiddellijk na de fistula lokalisatie. De leverarterie vertoonde een rechte loop en een kleinere diameter (17 mm). Arteriële toegang werd verkregen onder US begeleiding met AccuStick II introducer systeem (Boston Scientific, Marlborough, USA). Na arteriële punctie werd een 0.018″ gidsdraad geavanceerd. Het systeem werd opgeschaald naar een 0.035″ gidsdraad en een 7F introducer sheath (Boston Scientific, Marlborough, USA) werd geavanceerd in de leverarterie. Na controle angiogrammen werden verkregen, werd een 22x18mm Amplatzer II vasculaire plug (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA) ingezet door de vasculaire sheath in de linker leverarterie proximaal aan de fistula lokalisatie. Spoel embolisatie werd uitgevoerd voor de volledige afsluiting van de overblijvende zak en de toegangstrakt met 10x14mm en 10x30mm Complex Helical pushable spoelen (Boston Scientific, Marlborough, USA). De voltooiing angiografie beelden toonden een volledige stopzetting van de doorstroming door de fistula. De VS toonde onmiddellijke trombose in de afvoer van de portaalveneuze segment en de aneurysma zak distal aan de fistula locatie. De toestand van de patiënte was stabiel tijdens de postoperatieve periode. De leverfunctietests vertoonden geen afwijkingen en het serumcreatinineniveau daalde dramatisch. De laboratoriumtesten na de eerste maand waren normaal en de CT angiografie toonde een volledige stopzetting van de bloedtoevoer en geen opvulling van het aneurysma werd waargenomen. De patiënte is nu na 9 maanden op controle en is symptoomvrij. De bloedtesten zijn binnen het normale bereik. De RDUS en CTA toonden een volledig trombose aneurysma en de poortadertoevoer was behouden.