Een 49-jarige man die een halve dag koorts en koude rillingen had, werd op 19 december 2016 opgenomen in het Shanglin County Hospital in de provincie Guangxi, China. Hij vertoonde bijkomende symptomen waaronder hoofdpijn, pijn in het lichaam en hoest (tabel). Toen hij gevraagd werd naar zijn reisgeschiedenis, vertelde hij de dokter dat hij een jaar en drie maanden in Ghana had doorgebracht (8/15/2015-11/10/2016) en 39 dagen geleden was teruggekeerd. Hij verklaarde dat hij tijdens zijn verblijf in Ghana twee episodes van malaria (soort onbekend) had doorgemaakt; zijn laatste episode van malaria was ongeveer een half jaar geleden en hij had zich in beide gevallen zelf behandeld met artemisinine-geneesmiddelen. Bij opname woog hij 70,2 kg, zijn axillaire temperatuur was 38,0 °C en zijn hartslag, bloeddruk en ademhaling waren 92 slagen/min, 91/60 mmHg en 20 ademhalingen/min, respectievelijk. Met zijn recente reisgeschiedenis werd bloed afgenomen voor algemene hematologische en bloedchemische analyses en een druppel van het bloed werd gebruikt om een dunne uitstrijk te maken voor malaria-diagnose door microscopie. Microscopisch onderzoek van het met Giemsa gekleurde bloedvlekken onthulde P. vivax parasieten. Bloedtesten vertoonden een toename van witte bloedcellen (14,25 × 109/L; referentiebereik 4–10 × 109), neutrofielverhouding (85,0%; 43–76%), en C-reactief proteïne (142,29 mg/L). Hij was bij bewustzijn en wist de tijd, plaats en persoon. Hij was niet uitgedroogd, bleek of had ademnood. Aangezien hij geen ernstige symptomen had, werd hij gediagnosticeerd als een geval van ongecompliceerde vivax malaria. Hij verbleef drie dagen in het provinciale ziekenhuis en kreeg drie dagen orale CQ-therapie (totaal 1550 mg). Om de symptomen sneller op te lossen kreeg hij ook intraveneuze (IV) injecties van artesunate (totale dosis 420 mg, initiële dosis 120 mg, vervolgens verdeeld over 5 keer 60 mg met een interval van 12 uur). Ondertussen, nadat hij was gecertificeerd als G6PD-normaal, werd een 8-daagse kuur van PQ (22,5 mg/dag) gestart. Koorts was binnen een dag verdwenen en parasitemie was binnen twee dagen verdwenen. De patiënt werd op de vierde dag ontslagen met instructies voor follow-up bezoeken als de symptomen opnieuw verschenen. De resterende vijf dagen van PQ werden rechtstreeks waargenomen door personeel van het plaatselijke Center for Disease Control (CDC) om de naleving te garanderen. De tweede aanval van febrile paroxysm vond 58 dagen later plaats op 15 februari 2017 en hij werd opnieuw opgenomen in het provinciale ziekenhuis met soortgelijke symptomen als bij de eerste aanval en werd gediagnosticeerd met P. vivax malaria door microscopie (Tabel). De patiënt had de provincie Guanxi niet verlaten in de 58 dagen tussen deze twee aanvallen. Hij werd zes dagen in het ziekenhuis opgenomen en werd behandeld met dezelfde CQ/PQ combinatie, samen met elf IV injecties van artesunaat (totale dosis van 660 mg met een interval van 12 uur). Aangezien de dokter niet zeker was of deze herhaling te wijten was aan chloroquine resistentie of een mogelijke gemengde infectie met P. falciparum, kreeg hij bij ontslag nog drie dagen een op artemisinine gebaseerde combinatietherapie (ACT), artesunaat-amodiaquine, die een ander aminochinol geneesmiddel bevat. Zowel ACT als PQ werden toegediend als DOT door lokale CDC personeel. Honderddertien dagen later, op 8 juni 2017, kreeg hij een derde aanval van bevestigde P. vivax malaria en werd hij zes dagen in het ziekenhuis opgenomen. Hij kreeg dezelfde therapie als voor de tweede aanval, inclusief 8 dagen PQ. Thuis werd hij verder behandeld met drie dagen van een andere ACT, dihydroartemisinin-piperaquine. Achtentachtig dagen later, op 4 september 2017, kreeg hij een vierde aanval van bevestigde vivax malaria. Deze keer werd hij niet in het ziekenhuis opgenomen, terwijl hetzelfde CQ/PQ-regime samen met drie dagen orale therapie van dihydroartemisinin-piperaquine werd voorgeschreven. Alle behandelingen werden thuis genomen en begeleid door lokale CDC-personeel. Ondanks het feit dat deze patiënt na terugkeer uit Ghana de hele tijd in een malaria-vrij gebied woonde, had hij 232 dagen later, op 24 april 2018, 491 dagen na de eerste aanval, de vijfde aanval van vivax malaria. Hij werd drie dagen in het ziekenhuis opgenomen en kreeg zes keer een IV-injectie van artesunaat met een interval van 12 uur (120 mg bij de eerste drie injecties en 60 mg bij de drie daaropvolgende injecties). PQ werd niet voorgeschreven omdat het niet effectief werd geacht. In plaats daarvan werd hij zeven dagen lang behandeld met azithromycin (500 mg/dag). Bij ontslag kreeg hij ook nog eens drie dagen dihydroartemisinine-piperaquine. Op het moment van dit interview was hij 330 dagen na deze laatste episode van vivax malaria gezond gebleven. Venusbloed werd verzameld op het moment van diagnose bij de eerste, tweede, derde en vijfde aanval. Bloedmonsters werden gebruikt voor moleculaire diagnose en genotypering in het laboratorium van de Kunming Medical University. Voor elk monster werd het totale DNA geëxtraheerd uit 0,2 ml veneus bloed met behulp van de High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Zwitserland) volgens de instructies van de fabrikant en geëlueerd in 100 μl water. Plasmodium soorten werden geïdentificeerd door geneste PCR gericht op de 18S rRNA-genen met behulp van genus-specifieke en species-specifieke primers voor P. falciparum, P. vivax, P. malariae en P. ovale []. De PCR resultaten toonden aan dat alle monsters alleen positief waren voor P. vivax (gegevens niet getoond). Om te bepalen of de terugvallen veroorzaakt werden door verschillende parasietstammen, genotypeerden we het polymorf P. vivax merozoietoppervlakteproteïne (PvMSP) 3α gen door de eerder beschreven PCR en restrictiefragmentlengtepolymorfisme (PCR/RFLP) methodes. [] PCR van PvMSP3α alleen detecteerde een gelijke bandgrootte voor de eerste drie aanvallen, maar het PCR product van de vijfde aanval was kleiner. Digestie van de PvMSP3α door HhaI toonde dezelfde restrictiepatronen voor de eerste drie aanvallen, terwijl de vijfde aanval duidelijk anders was, wat suggereert dat de eerste drie aanvallen waarschijnlijk veroorzaakt werden door dezelfde parasietstam, terwijl de laatste aanval van een andere parasietstam was. Aangezien de effectiviteit van PQ voor de radicale genezing van vivax malaria beïnvloed wordt door de CYP2D6-activiteit van de gastheer, wilden we bepalen of het falen van PQ in dit geval verband houdt met CYP2D6-genotypen die een slechte metabolisatie van PQ suggereren. De single nucleotide polymorphisms (SNP's) in CYP2D6 werden bepaald door PCR-amplificatie van de volledige CYP2D6-coderingsregio met behulp van een zeer betrouwbaar enzym en sequentiebepaling van de PCR-producten, vergelijkbaar met een eerder beschreven methode []. Real-time PCR werd uitgevoerd om het aantal kopieën van het CYP2D6-gen te bepalen met behulp van een eerder beschreven methode [], en het resultaat toonde aan dat het CYP2D6-gen in deze patiënt een enkele kopie was.