Een 36 dagen oude babyjongen werd opgenomen op de intensive care met ernstige lethargie, tachypneu, ernstige dehydratie, gewichtsverlies van 12% sinds de geboorte, diarree en koorts (38 °C). Zijn prenatale en geboortegeschiedenis (termijn; geboortegewicht, 3500 g) was onopvallend en hij vertoonde een normale mannelijke genitale ontwikkeling. De biochemische metingen toonden hyponatriëmie (Na, 126 mmol/L), normochloremie (Cl, 100 mmol/L), hyperkaliëmie (K, 10.8 mmol/L) en hypoglycemie (glucose, 50 mg/dL). Hij had ook metabole acidose door diarree. De arteriële bloedgasanalyse toonde een pH van 7.17, een partiële druk van koolstofdioxide van 24 mmHg (referentiebereik: 35-45) en een bicarbonaatconcentratie van 8.9 mEq/L (referentiebereik: 22-26). De lage plasma bicarbonaatconcentratie van 8.9 mEq/L (15.1 mEq/L lager dan de normale niveaus) was geassocieerd met de verminderde partiële druk van koolstofdioxide van ongeveer 24 mmHg. De patiënt kreeg 20 cc/kg vloeistof met 5% dextrose, natriumchloride en natriumbicarbonaat gedurende 1 uur gevolgd door onderhoudsvloeistof. Antibiotica (cefotaxime en gentamicine) werden toegediend na een diagnose van sepsis. Na de eerste interventies leek zijn algemene toestand te zijn hersteld, hoewel hyponatriëmie en hyperkaliëmie aanhielden (Na, 128 mmol/L; K, 6.7 mmol/L). Verder biochemisch onderzoek toonde een extreem hoge adrenocorticotrope hormoon (ACTH) niveau (2000 pg/mL; referentiebereik: 0-10.12 pmol/mL), hoge plasma renine activiteit (16.8 μg/mL/hr.; referentiebereik: 0.32-1.84 μg/mL/hr) en een lage aldosteron niveau (0.69 ng/dL; referentiebereik: 2.0-110.0 ng/dL). Hij leek klinische decompensatie te vertonen nadat hij in een zeer kwetsbare toestand was. Een stressor (in dit geval de infectie) leek een adrenale crisis te veroorzaken. De karyotype van de patiënt was 46,XY. Zijn 17-hydroxyprogesteron niveau (0.83 ng/mL; referentiebereik: 0.7-2.5 ng/mL) en testosteron niveau (0.95 ng/mL; referentiebereik: < 1.77 ng/ml) waren normaal, dus we hebben congenitale adrenale hyperplasie uitgesloten. Het kind werd gediagnosticeerd met bijnierinsufficiëntie en kreeg eenmaal daags 6 mg hydrocortison en 0.1 mg fludrocortisone (Florinef). Zijn elektrolytische onbalans en hypoglycemie werden ook gecorrigeerd (arterieel bloedgasanalyse: pH 7.34, PCO2 37 mmHg, HCO3 20 mmol/L; Na, 137 mmol/L; K, 5.7 mmol/L; glucose, 90 mg/dL). De patiënt moest glucocorticoïde en mineralocorticoïde behandeling blijven nemen na ontslag. We informeerden de ouders van de patiënt dat de glucocorticoïde in verhoogde doses moest worden toegediend tijdens stressvolle situaties zoals chirurgie, ontsteking en trauma. Omdat de ouders van de patiënt zich niet goed aan de medicatie hielden, werd de patiënt vaak in het ziekenhuis opgenomen voor een bijniercrisis. Op de leeftijd van 17 jaar vertoonde de patiënt geen tekenen van puberteit en had hij geen oksel- of schaamhaar (Tanner stadium 1). Zijn basale gonadotropinespiegels werden gemeten; de LH-spiegel was 0,40 mIU/mL en de FSH-spiegel was 3,26 mIU/mL. Een GnRH-test (Relefact, 0,1 mg, Aventis Pharma, gonadoreline acetaat) werd uitgevoerd, waaruit de prepuberale gonadotropinepiekniveaus (LH 1,07 mU/mL, FSH, 3,58 mU/mL) naar voren kwamen. Deze resultaten waren, samen met het ontbreken van tekenen van puberteit, consistent met de diagnose van HH. De patiënt kreeg testosteronvervangende therapie, die klinische tekenen van puberteit, waaronder een groeispurt, veroorzaakte. Andere hormoonniveaus werden ook getest. De resultaten van de schildklierfunctietest lagen binnen de normale grenzen (T3 11,40 ng/dL, TSH 0,72 mIU/L, vrije T4 1,27 ng/dL). De groeihormoon-as-testresultaten lagen ook binnen de normale grenzen (insuline-achtige groeifactor 1159,0 ng/mL; referentiebereik: 57-426 ng/mL, basaal groeihormoon 0,26 ng/mL; referentiebereik: 0,18-9,76 ng/mL). Een abdominale computertomografie uitgevoerd op het moment dat HH werd gediagnosticeerd, onthulde ernstige atrofie van beide bijnieren. Hij bleef zeer lage niveaus van arginine vasopressine (AVP, 1,47 pg/mL) hebben en vertoonde hypernatremie (146,1 mmol/L) en aanhoudende sterke dorst. Hij had polydipsie en polyurie (7 L/dag) en zijn urineonderzoek liet een lage soortelijke dichtheid (1,002) en lage urineosmolariteit (54 mOsm/kg H2O) zien. Omdat zijn serumglucose- en HbA1c-niveaus binnen het normale bereik lagen, hebben we diabetes mellitus uitgesloten. Hij onderging een waterdeprivatietest en de resultaten lieten zien dat de urine niet geconcentreerd was op basis van osmolaliteit en dat de urineproductie en het serumnatriumniveau niet waren veranderd, waardoor primaire polydipsie werd uitgesloten. We hebben vervolgens een vasopressinechallenge-test uitgevoerd om centrale diabetes insipidus te controleren en ontdekten dat de urine vijf keer zo geconcentreerd was als normaal op basis van osmolaliteit. Vervolgens werd de patiënt gediagnosticeerd met centrale diabetes insipidus. Magnetische resonantie beeldvorming liet een verlies van signaal in de achterste hypofyse en een abnormale massa in de kaakholte zien. De signaalveranderingen in de achterste hypofyse waren consistent met centrale diabetes insipidus. Na de diagnose werden de symptomen gecontroleerd met desmopressinespray (15 μg per dosis tweemaal per dag). Omdat er geen verandering in grootte was, wordt de massa van de linker kaakholte vermoedelijk een schwannoma en wordt deze elke 6 maanden geobserveerd zonder excisie. We hebben de diagnose en het behandelingsplan met de patiënt gedeeld. Een extern laboratorium voerde vervolgens kwantitatieve polymerasekettingreactie (PCR) analyses uit om mutaties in DAX1 te identificeren. PCR onthulde dat een base op positie 543 op gen DAX1, het causatieve gen van AHC, was verwijderd, waardoor het 183e aminozuur, glycine, werd vervangen door valine. Deze mutatie was een frameshift mutatie die resulteerde in de vervanging van het 81e aminozuurcodon door een stopcodon, wat een verlies van functie veroorzaakte (Fig. Samengevat vertoonde deze man geen genitale afwijking bij de geboorte en werd vastgesteld dat hij 46,XY was met bijnierinsufficiëntie, HH en centrale diabetes insipidus, consistent met de diagnose van AHC, ondanks de ongewone aanwezigheid van diabetes insipidus. Voor onderhoud kreeg hij hydrocortisone voorgeschreven, een mineralocorticoïde en vasopressine.