De patiënt was een 17-jarige Nigeriaanse man die 6 dagen voor opname werd opgenomen op de kinderafdeling van onze gezondheidszorginstelling na klachten van schrikken en onvermogen om de onderste ledematen te bewegen. De patiënt was blijkbaar gezond tot hij een hoge koorts kreeg, waarvoor hij paracetamoltabletten nam. Hij werd de volgende dag naar een nabijgelegen gezondheidscentrum gebracht, waar hij ook Amatem en Neurovit Forte tabletten kreeg, en intramusculaire injecties van Paluther en diclofenac. Dit werd gevolgd door het passeren van donkerbruine urine later op de dag. Vijf dagen later begon de patiënt te hinken op het rechter onderbeen. Dit werd gevolgd door een verraderlijke en steeds erger wordende schrikbeweging van beide onderbenen, die later zich verspreidde naar het hele lichaam. De patiënt kon daarna niet meer lopen en lag het liefst de meeste tijd. Toen de bovenstaande symptomen verergerden, werd de patiënt 2 dagen later naar de algemene polikliniek van ons ziekenhuis gebracht en kreeg hij van de arts het advies om koude kompressen te gebruiken om de frequente schrikbewegingen te beheersen. Toen de symptomen aanhielden, werd de patiënt na nog eens 2 dagen teruggebracht naar de algemene polikliniek. De arts gaf hem toen Redflex, pregabaline, diclofenac en Neurovit Forte tabletten en Neurogesic (topisch analgeticum) crème. Na nog eens 2 dagen werd hij echter naar de kinderafdeling van de spoedgevallendienst gebracht omdat zijn koorts verergerde, waar hij werd opgenomen. Toen hij werd opgenomen, had de patiënt een hoge bloeddruk (160/100 mmHg). Het behandelteam gaf hem ook medicijnen voor hoge bloeddruk, infectie en ontsteking, waaronder amlodipine, ceftriaxone, diazepam, fenobarbitone, dexamethasone en tinidazole. Het fysiotherapie team werd 3 dagen na zijn opname in de kinderafdeling van de spoedgevallendienst uitgenodigd voor fysieke rehabilitatie. De patiënt bleek een intelligente middelbare schoolverlater te zijn, die de eerste fase van zijn toelatingsexamen voor de universiteit had geschreven en wachtte op de tweede en laatste fase, die was vertraagd door de COVID-19 lockdown. Zijn vrijetijdsactiviteiten omvatten zwemmen en gymworkouts. Hij was levendig en had een goed sociaal leven. De patiënt lag op de buik, zweette hevig en was duidelijk fysiek en emotioneel in nood. Bij observatie was hij koortsig bij aanraking, cyanotisch en niet geelzuchtig, zonder perifeer oedeem en zonder duidelijke ademhalingsnood. Hij had een intraveneuze canule in de rechter onderarm en een urinekatheter was in situ. De patiënt droeg ook luiers, maar merkte op dat hij niet meer urineerde of poepte. De patiënt had af en toe hevige spasmen en schrikbewegingen van de onderste ledematen. Hij was bij bewustzijn, alert en wist de tijd, plaats en persoon, maar hij zag er bezorgd en angstig uit. De patiënt was echt bezorgd over de mogelijke impact die zijn aandoening zou hebben op zijn kansen om toegelaten te worden tot en te studeren aan de universiteit. Hij had van ons team geruststelling nodig over zijn kansen om weer te kunnen lopen en om volledig onafhankelijk te zijn bij het uitvoeren van zijn dagelijkse activiteiten en instrumentele activiteiten. Zijn vitale functies waren bloeddruk van 140/90 mmHg, polsslag van 84 slagen per minuut (bpm), ademhalingsfrequentie van 30 slagen per minuut en temperatuur van 38 °C. Tijdens het lichamelijk onderzoek klaagde de patiënt over pijn in de onderrug en de linker bilspier, met een score van 5/10 op de verbale pijnschaal. De lichamelijke beoordeling van de bovenarmen vertoonde helemaal geen afwijkingen. De onderarmen vertoonden echter wel enkele afwijkingen. De patiënt had een verhoogde spierspanning, spasme en spasticiteit, een beperkte actieve en passieve bewegingsuitslag en een vaste plantaire flexie in de linkerknie met een beknelde achillespees. Hij had ook overdreven diepe peesreflexen en een positieve Babinski-reflex met bilaterale clonus. Bovendien had hij een schrikreactie aan beide kanten wanneer hij werd aangeraakt vanaf het T12-niveau van de ruggengraat naar beneden. De grove spierkracht, gemeten met het Oxford-systeem, was bilateraal verminderd (Tabel en). De differentiële diagnoses omvatten transversale myelitis, Guillain-Barré Syndrome (GBS), hernia van de schijf, stenose van de wervelkolom, epiduraal/subduraal hematoom van de wervelkolom en tumor van de wervelkolom die het ontbreken van enig teken van ontsteking op de MRI van de wervelkolom konden verantwoorden. Nadat de differentiële diagnoses waren uitgesloten, werden verdere onderzoeken uitgevoerd om de definitieve diagnose te stellen. Tien dagen na opname werd een MRI van de hersenen en de wervelkolom uitgevoerd. De MRI van de hersenen was normaal. De MRI van de wervelkolom vertoonde geen enkel teken van ontsteking op welk segment van de wervelkolom dan ook en werd ook gebruikt om hernia van de schijf, tumor van de wervelkolom of stenose en epiduraal/subduraal hematoom van de wervelkolom uit te sluiten. In een multidisciplinaire teamvergadering met de kinderartsen, radiologen, kinderfysiotherapeuten, apothekers en verpleegkundigen werden uitgebreide raadplegingen en discussies gehouden. Men was het eens dat aangezien de MRI bijna 21 dagen na het begin van de symptomen van de patiënt werd uitgevoerd en de patiënt tijdens de opname enkele antibiotica, ontstekingsremmende medicijnen en corticosteroïden had ingenomen, dit de ontsteking in het ruggenmerg moest hebben opgelost. De geschiedenis en de klinische presentaties van de patiënt, die kenmerkend waren voor transversale myelitis, werden sterk gebruikt om de definitieve diagnose van acute transversale myelitis te stellen. Onze onmiddellijke doelen, in overleg met de familie van de patiënt, waren het verminderen van pijn en de frequente spierkrampen (met schrikbewegingen) die de patiënt ervoer en het voorkomen van verdere fysieke verslechtering. Op middellange termijn waren we van plan de spierspanning te normaliseren en de bewegingsvrijheid van de gewrichten te verbeteren. Op lange termijn waren we van plan de aangetaste spieren te versterken en de functionele onafhankelijkheid te verbeteren. De patiënt werd gedurende de week (maandag tot vrijdag) twee keer per dag gezien door de kinderfysiotherapeuten, tijdens de ochtenddienst en tijdens de avonddienst. In het weekend (zaterdag en zondag) werd de patiënt één keer per dag gezien tijdens de avonddienst. Om de onmiddellijke doelen te bereiken, hebben we de romp van de patiënt in een positie gebracht om de druk op de onderrug te verlichten en de pijn in de onderrug en de bilspieren te verminderen. Dit werd bereikt door een stevig kussen onder de dijen van de patiënt te leggen in een liggende houding op de rug. De patiënt werd ook op een geïmproviseerde spalk geplaatst met een crêpeverband op de linkervoet om de vaste plantaire flexie te corrigeren. Om de spierspasmen te verminderen, hebben we cryotherapie uitgevoerd met ijsblokjes gewikkeld in een schoon handdoekje, 30 minuten, twee keer per dag. Na de cryotherapie werd de spieren van de dijen en benen zachtjes gemasseerd. Dit werd langzaam uitgevoerd in een rechte lijn, van proximaal naar distaal, met de toppen van de vingers. Voor de middellange termijn werden zacht weefsel mobilisatie en aanhoudende zachte passieve rekken geïntroduceerd om de spierspanning te normaliseren. Kneed- en wringtechnieken werden toegepast op elke spiergroep van de onderste ledematen, met meer aandacht voor de linker onderbeen met aanzienlijk meer hypertonie. Aanhoudende zachte passieve rekken werden toegepast op alle gewrichten van de onderste ledematen, gericht op elke spiergroep. Passieve mobilisatie werd ook gestart om het gezamenlijke bewegingsbereik te verbeteren. Vervolgens werden vrije actieve en weerstandsoefeningen uitgevoerd, gericht op alle spiergroepen, van de proximale tot de distale spiergroepen, afwisselend van rechts naar links en van links naar rechts voor elke spiergroep. De therapeut bood handmatige weerstand. Functionele heropvoeding focuste zich op bedmobiliteitsoefeningen, waaronder rollen van de ene kant naar de andere, rotatie van de onderkant van het lichaam, bruggen, opklap- en stap- en stapoefeningen, en hurk- en loopoefeningen. Een stroomschema van het revalidatieproces is getoond in Fig. (revalidatieaanpak) Een goede positionering van de onderrug en het bekken door een stevige kussen onder de dijen te leggen terwijl de patiënt in rugligging ligt, verlichtte de pijn in de onderrug en de bilspieren na 3 dagen (verbale pijnschaal 0). De patiënt werd echter aangeraden om deze positie aan te houden terwijl hij in rugligging ligt zolang hij in het ziekenhuis ligt om herhaling van de pijn te voorkomen. Cryotherapie en zacht strelen verminderden de frequentie en intensiteit van de spierkrampen na 5 dagen, met geen enkele spasme in het rechter onderbeen en minder frequente (minder dan één per 30 minuten) en minder intense spasmen in het linker onderbeen. De behandeling werd voortgezet en de interventies voor de middellange termijn werden geïntroduceerd. Mobiele weefselstimulatie (knijden en wringen) en aanhoudende, zachte, passieve strekoefeningen werden na 5 dagen geïntroduceerd om de spierspanning van de patiënt te normaliseren. Deze werden gecombineerd met eerdere interventies van juiste positionering, cryotherapie en zacht strelen. Na 3 dagen van gecombineerde interventies was de spierspanning van de patiënt verminderd. Op de gewijzigde Ashworth schaal was de patiënt 0 op de rechter onderbeen, 1+ op de linker heup en 3 op de linker knie en linker enkel. De patiënt kon dus het volledige actieve bewegingsbereik van alle gewrichten van het rechter onderbeen bereiken en kon het rechter onderbeen zonder problemen bewegen. Op de linker heup kon de patiënt een gemiddeld bewegingsbereik actief en een volledig bewegingsbereik passief bereiken. Op de linker knie en linker enkelgewrichten kon de patiënt slechts een klein bereik (ongeveer 20°) actief bereiken, maar een volledig bereik kon passief met grote moeite worden bereikt. De patiënt gaf ook aan dat het schrikkelgevoel onder T12 niveau bij aanraking was afgenomen van 8/10 tot 3/10 op de verbale beoordelingsschaal. Na nog eens 3 dagen van behandeling werd de spasticiteit opnieuw beoordeeld op het linker onderbeen. De gewijzigde Ashworth-schaal score voor de linker heup was 0, 1+ voor de linker knie en 2 voor de linker enkel. De patiënt kon het volledige actieve bewegingsbereik op het linker onderbeen bereiken, een gemiddeld bereik op de linker knie en een bereik onder het gemiddelde op de linker enkel. Bij passieve beweging kon de patiënt het volledige bewegingsbereik bereiken op alle gewrichten maar met meer moeite op de linker enkel. De spierkracht voor elke spiergroep van de onderste ledematen werd beoordeeld met behulp van de Oxford spiergradingschaal. De scores worden gepresenteerd in tabel. Daarom werden vrije actieve en weerstandsoefeningen gestart voor beide onderste ledematen en werden deze gehandhaafd tot de patiënt werd ontslagen. Bedmobiliteitsoefeningen werden ook geïntroduceerd. Na 3 dagen van intensieve versterkende oefeningen begon de patiënt met staan en stappen, hurken en looptraining. Alle bovenstaande oefeningen werden uitgevoerd met een Zimmer frame en steun van de fysiotherapeuten. Aanvankelijk liep de patiënt korte afstanden maar hij bereikte langere afstanden naarmate de dagen verstreken. De patiënt werd ook 2 dagen voor zijn ontslag vertrouwd gemaakt met trappen beklimmen. De patiënt werd na 26 dagen opname en 23 dagen fysiotherapie ontslagen. Bij ontslag werden de spierkracht en functionele onafhankelijkheid van de patiënt opnieuw beoordeeld en de uitkomsten worden gepresenteerd in tabellen 1 en 2. De patiënt kon alle activiteiten van het dagelijks leven volledig zelfstandig uitvoeren, behalve baden/douchen en trappen beklimmen, wat hij onder toezicht deed. De patiënt kreeg bij ontslag thuisprogramma's mee die in lijn waren met de laatste fase van de interventie. Deze omvatten vrije actieve en weerstandsoefeningen en functionele oefeningen (staand, gehurkt en loopoefeningen). De patiënt bleef ook zijn medische afspraken nakomen en bezocht de polikliniek voor fysiotherapie eenmaal per week voor check-ups en oefeningen. De patiënt besloot na 4 weken (vier sessies) zijn poliklinische fysiotherapie afspraken te stoppen, omdat hij bijna volledig onafhankelijk was geworden en het niet nodig was om voor poliklinische oefeningen te blijven komen. Hij werd echter aangemoedigd om zijn thuisprogramma's voort te zetten.