De patiënt was een 79-jarige Japanner die in het zuidwesten van Japan woonde. Hij onderging al 4 jaar hemodialyse vanwege eindstadium diabetische nefropathie. Hij had 4 dagen voor opname (dag − 4 tot dag − 1) in een bamboebos rond zijn huis gewerkt. Op dag − 1 kreeg hij duizeligheid en de volgende dag bezocht hij een plaatselijke kliniek (dag 0). Een bloedtest toonde trombocytopenie [bloedplaatentelling van 71.000/μL (normaal bereik 158.000-348.000/μL)] en verhoogde leverenzymen [aspartat transaminase van 287 U/L (normaal bereik 13-30 U/L) en alanine transaminase van 139 U/L (normaal bereik 10-42 U/L)]. Bewustzijnsvermindering trad op en hij werd op dezelfde dag (dag 0) verwezen naar en opgenomen in het Nagasaki University Hospital. Bij opname (dag 0) vertoonde de patiënt sufheid met een Japan Coma Scale van II-20 en een Glasgow Coma Scale van 14/15 (E3V5M6). Hij had een lichaamstemperatuur van 38,4 °C, bloeddruk van 141/75 mmHg, polsslag van 84 slagen/min en ademhaling van 16 slagen/min. De zuurstofsaturatie was 92% op kamerslucht. Een gezwollen tekenbeet werd gevonden op het oppervlak van het rechter voorhoofdsbeen, hemoglobine van 10.9 g/dL (normaal bereik 13.7-16.8 g/dL), en bloedplaatjes van 52.000/μL. De biochemietests toonden een verhoging van de leverenzymen [aspartat transaminase van 347 U/L, alanine transaminase van 151 U/L, gamma glutamyltransferase van 109 U/L (normaal bereik 13-64 U/L), en lactate dehydrogenase van 878 U/L (normaal bereik 124-222 U/L)]. De serumspiegels van ferritine en oplosbare interleukine-2 receptor waren 2627 ng/mL (normaal bereik 40-465 ng/mL) en 2135 U/mL (normaal bereik 127-582 U/mL), respectievelijk. Hemofagocytose werd waargenomen in beenmergaspiraten. Bloedcultuur onthulde geen microorganismen. Rechtsaxillaire lymfadenopathie werd waargenomen in een thorax- en buikröntgenfoto/contrastversterkte computertomografie (CT) scan. Er waren geen bijzonder abnormale bevindingen in een niet-contrast hoofd CT scan, elektrocardiogram of echocardiografie. Bij opname (dag 0) waren de differentiële diagnoses onder meer SFTS en rickettsia-infecties. In overeenstemming met de behandeling voor ernstige rickettsia-infecties, begonnen we met een infusie van minocycline (200 mg/dag) en levofloxacin (500 mg/dag) in combinatie met bloedplaatjestransfusie en toediening van recombinant humaan trombomoduline (8320 U/dag) en zowel serum Aspergillus als Candida antigeen positief was met een waarde van 4.6 voor Aspergillus antigeen (negatieve drempelwaarde < 0.5), werd de centrale veneuze katheter vervangen en werd vermoedelijke therapie met caspofungine 70 mg/dag gestart. Daarna was serum Cryptococcus antigeen positief (titer; 1:1), en gezien de mogelijkheid van trichosporonosis werd voriconazol 280 mg/dag toegevoegd aan het behandelingsregime. Op dag 5 bereikte het serum SFTSV-RNA niveau een piek (9.31 log10 kopieën/mL) en daalde daarna. Op dag 6 verscheen ernstige melaena. Een endoscopie van het onderste deel van het maagdarmkanaal toonde slijm en bloedende ontlasting, intestinale oedeem en ernstige rectale bloedingen. Een krukcultuur detecteerde Candida glabrata. Op dag 8, toen de β-D glucan niveaus verder toenamen tot 425.5 pg/mL, en een bloedcultuur Candida glabrata detecteerde, veranderden we naar liposomaal amphotericine B 250 mg/dag, en meropenem werd veranderd in de combinatie therapie met tazobactam/piperacillin en vancomycin. De leverenzymspiegels piekten op dag 8, waarna ze neigden af te nemen. Na dag 12 werd bloedtransfusie niet meer nodig. Omdat het bewustzijn bleef afnemen zelfs nadat het sedatief was stopgezet, werd encefalopathie vermoed. Een lumbale punctie werd uitgevoerd op dag 13, en CSF werd verkregen. De qRT-PCR van CSF om SFTSV te detecteren was positief met een waarde van 4.10 log10 kopieën/mL. Op dag 16, daalde het serum SFTSV-RNA niveau onder het detecteerbare niveau. Op dag 31 werd de patiënt ontslagen uit de intensive care unit, en het bewustzijn verbeterde ongeveer een maand na het begin van de ziekte. Er was een gezwollen rechter okselklier bij het eerste onderzoek, die gezwollen bleef nadat de virussen uit het bloed verdwenen waren. We konden echter niet beoordelen of SFTSV in de lymfeklier bleef omdat we geen lymfeklierbiopsie uitvoerden. Hoewel een thorax-CT scan bij opname geen duidelijke longontsteking aantoonde, werden infiltratieve schaduwen op het basale gebied van beide longen gevonden door een thorax-CT scan op dag 9. In de op dag 21 verkregen bronchoalveolaire lavage vloeistof (BALF) waren neutrofielen overheersend in de celfractie, maar algemene soorten bacteriën werden niet gedetecteerd, waarschijnlijk omdat breedspectrum antimicrobiële middelen al waren toegediend. Cryptococcus antigeen (titer; 1:2), Aspergillus antigeen (waarde van 8.6), en SFTSV-RNA (2.51 log10 kopieën/mL) werden echter gedetecteerd, en Aspergillus niger werd gekweekt uit de BALF. Daarom speculeerden we dat schimmelpneumonie werd geïnduceerd door voorbijgaande immunosuppressie veroorzaakt door SFTSV-infectie en voortgezette liposomale amphotericine B-toediening. Een thorax-CT scan op dag 30 toonde aan dat infiltratieve schaduwen over het algemeen waren georganiseerd. Liposomale amphotericine B en tazobactam/piperacillin werden stopgezet op dagen 37 en 42, respectievelijk. Een lichte grond-glas opaciteit bleef, maar infiltratieve schaduwen verbeterden op dag 51. Hoewel β-D glucan niveaus hoog bleven en Aspergillus antigeen persistent positief was, was er geen terugval van aspergillose of candidemie. SFTSV-RNA werd persistent gedetecteerd in het sputum tot dag 71 ondanks het verdwijnen ervan in het bloed op dag 16. Na bevestiging dat SFTSV-RNA negatief werd in het sputum op dag 127, stopten we met het uitvoeren van druppel isolatie voorzorgsmaatregelen op de patiënt.