Een 33-jarige vrouw die als magazijnmedewerker werkte zonder significante medische voorgeschiedenis, meldde zich op de spoedafdeling met bilaterale zwakte in de onderste extremiteiten die al een maand lang progressief was. De patiënte meldde dat de symptomen aanvankelijk begonnen als een “tintelend” gevoel in haar voeten dat langzaam evolueerde naar een “zwaar” gevoel en moeite met lopen. Ze ontkende recent trauma, ziekte of pijn en gaf aan dat ze regelmatig 20-30 “ballonnen” van NO inhaleerde twee tot drie keer per maand. Bij lichamelijk onderzoek had ze normale vitale functies, hersenzenuwfunctie en rectale tonus. Ze had een verminderde bilaterale zwakte in de onderste extremiteiten met verminderd gevoel bij speldenprik, vibratie en pijn in het midden van de buik met volledig gevoel en kracht in haar bovenste extremiteiten. Daarnaast had ze een positief Lhermitte’s teken en Romberg-test met verminderde, 1+ patellaire en achillesreflexen met 2+ brachioradialis- en biceps- en tricepsreflexen bilateraal. De patiënte werd opgenomen op de neurologische afdeling. Laboratoriumresultaten verkregen na opnames waren opmerkelijk voor een verlaagd vitamine B12 niveau met een verhoogd methylmalonzuur niveau zonder macrocytose, normale niveaus van intrinsieke factor zonder antilichamen, en onopvallende cerebrospinale vloeistofstudies met normale inflammatoire en infectieuze markers. Folaat- en koper niveaus waren ook normaal. Radiografische bevindingen inclusief contrast MRI van de hersenen en ruggengraat waren normaal. Elektromyografie studies suggereerden geen demyelinisatie; echter, ze waren abnormaal en suggereerden myeloneuropathie in de setting van vitamine B12 deficiëntie door geen gebruik. De patiënt kreeg hoge doses vitamine B12 injecties (1.000 microgram dagelijks) met significante klinische verbetering. De patiënt werd op dag drie van de ziekenhuisopname naar huis gestuurd met een looprek en ambulante fysiotherapie. Bij de neurologische follow-up acht weken later was de patiënt in staat zelfstandig te lopen met 5/5 kracht in de bilspieren met negatieve Romberg. De patiënt had een volledige resolutie van de symptomen een jaar na het begin. Ze bleef nuchter van NO, en haar vitamine B12 en methylmalonzuur niveaus zijn normaal gebleven.