Een 59-jarige vrouw met een medische geschiedenis van atriale fibrillatie en eerdere hartchirurgie werd in ons ziekenhuis opgenomen met ernstig hartfalen. Bij opname had ze symptomen van New York Heart Association functionele klasse IV-hartfalen en werd een systolisch murmureer van graad 4/6 over de apex vastgesteld. De patiënte was 45 jaar geleden gediagnosticeerd met een congenitaal atriale septumdefect (ASD) en onderging een chirurgische reparatie. Dertien jaar voor opname kreeg ze een vervanging van de mitralisklep met een Perimount Magna Mitral 29 mm-klep (Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA), een reparatie van de tricuspidalisklep en een permanente pacemakerimplantatie vanwege ernstig mitralis- en tricuspidalisklep-regurgitatie en een tachy-brady-syndroom. Transthoracale en transesofageale echocardiografie onthulde dat de patiënt een behouden biventriculaire functie en een goed functionerende herstelde tricuspidalisklep had. De mitralis-bioprosthesis was echter gedegenereerd, wat resulteerde in ernstig regurgitatie (en). Na een grondige discussie met de patiënte en haar familie, werd de optie van een drievoudige operatie afgewezen. Daarom besloot ons multidisciplinaire Hartteam een transcatheter mitralisklep-in-klep implantaat uit te voeren om de kapotte bioprotese te vervangen. Voor de procedure onthulde een computertomografie (CT) scan een verdikt atriumsseptum, mogelijk als gevolg van de eerdere ASD reparatie van de patiënte. Op basis van de bevindingen van de CT scan werd een transapicale benadering gekozen. De CT-meting leverde belangrijke parameters op, waaronder de volgende: aorto-mitrale hoek van 128°; neo-linker ventriculaire uitstroomtraject (LVOT) gebied van 203 mm2; en binnendiameter van de mitralis bioprotese van 27 mm ( en ), daarom werd een 29 mm Sapien 3 klep gekozen voor de procedure. Een tijdelijke pacing-elektrode werd via de rechter femorale ader in de rechter ventrikel geplaatst. De optimale apexpositie voor een transapicale benadering werd bepaald met behulp van echocardiografie en CT-geleiding, waarna een linker anterolaterale thoracotomie werd uitgevoerd om toegang te krijgen tot het pericardium. Na een transapicale punctie werd een 21F Edwards Certitude introducer sheath geplaatst en een 0.035 geleidingsdraad werd via de ventrikel naar de mitralisprothese geleid, uiteindelijk tot aan de rechter bovenste longslagader. Vervolgens werd de draad vervangen door een Safari draad. Onder begeleiding van fluoroscopie en transoesofageale echocardiografie werd de Sapien 3-klep succesvol gekruist en in de chirurgische bioprothese geplaatst. De klep werd geplaatst onder snelle ventriculaire pacing, hoewel we merkten dat de centrale marker van de ballon verschoven was naar het distale deel van de Sapien 3-klep (). Helaas zorgde het gedeeltelijk opgeblazen distale deel van de ballon ervoor dat de klep emboliseerde in de linker ventrikel (en). Om de embolische klep terug te positioneren naar de mitralispositie probeerden we deze opnieuw te vangen met behulp van de Lasso-methode, waarbij we het klepframe van de embolische klep met een 6 F EN Snare® (Merit Medical System, South Jordan, UT, USA) vastvingen via parallelle toegang, maar helaas was deze benadering niet succesvol (). In plaats daarvan was de Sapien 3 klep in staat om opnieuw te worden gestuurd door de snare te positioneren aan de neus van het afgiftesysteem en de bioprosthetische ring over te steken (en). Tijdens de tweede klepimplementatie werd echter alleen het proximale deel van de ballon opgeblazen (), waardoor de klep naar boven werd geduwd en emboliseerde in het linker atrium (). Aangezien de patiënt hemodynamisch stabiel was, gebruikten we de Safari-draad om de embolische klep tegen de atriale wand te verankeren om te voorkomen dat ze zou draaien. Vervolgens brachten we de leeggelopen inzetbalon in het gedeeltelijk geopende frame van de embolische klep en infoldden we de ballon met een laag volume, waardoor de klep gelukkig op zijn plaats bleef. Vervolgens haalden we het hele systeem terug in de bioprostetische mitralisklep (), en de Sapien 3-klep was in staat om de bioprostetische annulus opnieuw te kruisen en zich correct te positioneren (). Uiteindelijk werd de klep succesvol ingezet (en). Het eindresultaat was bevredigend, de nieuwe klep functioneerde goed zonder paravalvulaire lekkage. De patiënt werd na een voorvallenloze ziekenhuisopname ontslagen en haar symptomen van hartfalen verbeterden tot een functionele status van klasse I.