Een voorheen gezonde 15-jarige vrouw vertoonde gedragsveranderingen met incoherente spraak, rusteloosheid, angst en gaf het gevoel weer dat 'alles met haar gebeurde' nadat ze een tweedaagse spirituele retraite had bijgewoond. Een week voor de presentatie van psychiatrische symptomen had ze niet-specifieke verkoudheidssymptomen, maar zonder koorts. Op de tweede dag van de presentatie van psychiatrische symptomen had ze een voorbijgaande periode van agitatie en visuele hallucinatie met spontane remissie (ze zag Jezus en haar overleden grootouders). Op de derde dag werd ze voor het eerst naar de spoedgevallendienst gebracht vanwege een episode van agitatie en spraakblokkade die op school gebeurde. Tegelijkertijd had ze somatische manifestaties, zoals slikproblemen, dysfagie voor water en voedselweigering. Ze vertoonde regressief gedrag, zoals vragen om hulp voor elementaire hygiëne en weigerde om alleen te slapen. Op dit moment werden episodische spraakveranderingen, zoals echolalie en verbale perseveratie en tussentijdse slapeloosheid gedocumenteerd. Op te merken is dat er geen veranderingen waren in de stroom van gedachten of aanwijzingen voor ongeorganiseerd gedrag. De patiënt kreeg medicatie met risperidone (0,5 mg eenmaal daags) door de kinder- en jeugdpsychiatrie van de spoedgevallendienst en werd verwezen naar de kinder- en jeugdpsychiatrie polikliniek. Een paar uur later werd ze echter opnieuw opgenomen op de kinder- en jeugdspoedgevallendienst met panieksymptomen (tachypneu, tachycardie, handen schudden en zweten). Ze werd ontslagen en kreeg medicatie met lorazepam (0,5 mg tweemaal daags) en risperidone (1 mg eenmaal daags) zonder verbetering, namelijk de visuele hallucinatie hield aan. Bij de eerste poliklinische afspraak voor kinder- en jeugdpsychiatrie (dag 7 na het begin van de symptomen), was ze georiënteerd en vertoonde ze een niet-expressieve mimiek, uitgelokte spraak en psychomotorische vertraging. Er werden geen veranderingen in de vorm, het ritme of de stroom van gedachten of waanbeelden gedocumenteerd. De patiënte had angst zonder stemmingswisselingen, hoewel ze een regressieve houding had. De patiënte kreeg anxiolytica (diazepam 5 mg tweemaal daags) en de dosis risperidone (1 mg) werd verhoogd tot tweemaal daags. Bij de volgende afspraak voor kinder- en jeugdpsychiatrie (dag 10 van de ziekte), bleef ze episodes van agitatie met trillen van de bovenste ledematen, schreeuwen en een uitzichtloze blik vertonen, wat volgens haar familie werd toegeschreven aan hallucinaties. Tijdens deze episodes zei de patiënte dat “ze achter me aan zit (…) ik ben een heilige (…) niemand zal het overleven…”. Op andere momenten had ze periodes van opgetogenheid, met neiging tot zingen en uiting geven aan grandioze waanbeelden: “ik zal de beste leerling van mijn klas zijn”. Tijdens het onderzoek van de mentale toestand was ze extreem slaperig, kalm met uitgelokte spraak en antwoordde ze met monosyllables. De therapie werd aangepast en risperidone werd vervangen door olanzapine (10 mg eenmaal daags). Ze werd aanbevolen voor opname in het ziekenhuis, maar de familie van de patiënte weigerde deze aanbeveling. Op dag 18 van de ziekte, zonder tekenen van klinische verbetering, werd de patiënt naar een nieuwe afspraak gebracht en opgenomen op de psychiatrische afdeling. Bij opname was ze georiënteerd op tijd, plaats, persoon en situatie maar vertoonde periodes van negativisme, mutisme, echolalie, echopraxie, motorische agitatie, tremor van de bovenste ledematen (die optraden in rust, met plotseling begin en remissie en verdween toen ze afgeleid was), Deze symptomen traden op in uitbarstingen afgewisseld met periodes van normale spraak maar met doordringende prostratie. Ook was ze niet in staat om voor haar eigen hygiëne te zorgen. Bij lichamelijk onderzoek had ze geen koorts of veranderingen in bloeddruk, en hart- of ademhalingsfrequentie. Pulmonaire en cardiale auscultatie waren onopvallend, de buik was ook normaal, en bij het onderzoek had ze geen veranderingen in de huid en de bovenste en onderste ledematen. Op dat moment werden de volgende diagnostische hypotheses overwogen: prodromale fase van een affectieve psychose, angststoornis met conversie-eigenschappen, dissociatieve stoornis (depersonalisatie-stoornis), organische stoornis, en psychose met katatonische kenmerken. Vanwege de katatonische symptomen werd ook de diagnose van neuroleptisch kwaadaardig syndroom gesteld en een mogelijke behandeling met dopamine agonist werd overwogen. Deze specifieke interventie werd echter uitgesteld omdat de patiënt geen koorts of veranderingen in de bloeddruk, hart- of ademhalingsfrequentie of laboratoriumbalans had. De diagnostische hypotheses waren gebaseerd op de klinische presentatie, lichamelijk onderzoek en onderzoek van de mentale toestand. We hebben de mini-mental state examination of een andere beoordelingsschaal voor psychose, stemming, cognitieve of neurologische symptomen niet toegepast. Laboratoriumresultaten en hersenscan waren normaal. Psychiatrische medicatie voor psychose werd gestart. Op dag 5 na opname (dag 23 van klinische ziekte), werd een lumbale punctie uitgevoerd met screening op antilichamen voor anti-NMDA receptoren in het ruggenmergvocht. Aangezien de hypothese van anti-NMDA receptor encefalitis werd opgeworpen, is het verplicht om eerst mogelijke onderliggende neoplasma uit te sluiten. Omdat de patiënte een vrouw was en eierstok-teratomen kunnen voorkomen in tot 59% van de gevallen [], werd een bekken-echografie uitgevoerd, maar er werden geen veranderingen gevonden. Op dezelfde dag, ervoer de patiënte tachycardie en verminderd bewustzijn, met de noodzaak van opname op de intensive care unit (ICU). Geen beoordelingsschaal werd toegepast tijdens het verblijf op de intensive care unit. Echter, antilichamen voor NMDA receptoren werden gedetecteerd en de diagnose van anti-NMDA receptor encefalitis werd vastgesteld. Op de ICU had de patiënte periodes van waanbeelden en opwinding met luid geschreeuw. Ze kreeg medicatie met midazolam (2 mg intraveneus indien nodig), orale lorazepam (1 mg drie keer per dag) en chloorhydraat (1 g elke 6 uur). Binnen de eerste paar uur werd risperidone geïntroduceerd met 0.5 mg dagelijks en vervolgens getitreerd tot 1 mg dagelijks. Ze werd vervolgens behandeld met immunoglobuline (2 mg/kg/dag), methylprednisolone (30 mg/kg/dag) en plasmaferese en rituximab (375 mg/m2/week). Wat de psychofarmacologische onderhoudsbehandeling betreft, kreeg de patiënte risperidone (1 mg twee keer per dag) en lorazepam (2.5 mg indien nodig). Twee maanden na specifieke behandeling voor anti-NMDA receptor encefalitis had de patiënte nog steeds moeite met verbale articulatie, maar er waren geen veranderingen in vorm, verloop, ritme of gedachteninhoud en haar stemming was euthymisch. Ze meldde periodes van emotionele labiliteit, hoewel minder frequent dan voor de behandeling, en er waren geen auditieve of visuele hallucinaties. Ze meldde matige verbale geheugenstoornissen, aandachts- en concentratiestoornissen op school. Hoewel er geen formele neuropsychologische evaluatie werd uitgevoerd, was het bekend dat de patiënte voor het begin van de ziekte geen cognitieve problemen had op school aangezien haar IQ binnen het normale bereik lag en haar cijfers gemiddeld waren. Ze begon met psychotherapie, fysiotherapie en bijles op school. Ze had een progressieve klinische verbetering maar er was nog steeds sprake van emotionele labiliteit, angst en verbale geheugenstoornissen, aandachts- en concentratiestoornissen op school die haar inschrijving in een beroepsopleiding rechtvaardigden. Tien maanden later had ze een aanval en werd een nieuwe behandelingscyclus gestart. Omdat ze na de encefalitis episode depressieve symptomen had, werd sertraline (25 mg eenmaal daags) toegevoegd aan haar medicatieregime. Op het moment van schrijven is ze behandeld met oxcarbazepine (450 mg tweemaal daags), quetiapine SR (100 mg voor het slapen gaan), sertraline (25 mg eenmaal daags) en lorazepam (1 mg indien nodig). Ook op het moment van schrijven (bijna 3 jaar na het begin van de ziekte) waren de psychiatrische symptomen van de patiënte verbeterd, maar ze heeft nog steeds last van verbale geheugenstoornissen en aandachts- en concentratiestoornissen.