De patiënt was een 55-jarige blanke man, voormalig roker, met een voorgeschiedenis van hypertensie (voortgezette behandeling met enalapril 10 mg), hypofyse-adenoom en tinnitus, maar zonder gehoorverlies. Hij had een gecompliceerde voorgeschiedenis van een PJI die begon na een totale schouderartroplastiek in oktober 2019 als gevolg van osteoartritis, als volgt. De eerste heroperatie werd 2 maanden na de primaire operatie uitgevoerd, als gevolg van een scheur van de subscapulaire pees. Debridement, irrigatie en uitwisseling van modulaire componenten werden uitgevoerd. Uit culturen bleek dat C. acnes groeide in 2/5 intraoperatieve weefselmonsters, die gevoelig waren voor benzylpenicilline en clindamycine, en een behandeling met orale amoxicilline 1 g t.i.d. gedurende 3 maanden werd gestart. Als gevolg van aanhoudende pijn en verminderde mobiliteit werd de patiënt onderworpen aan een revisieoperatie in twee stappen 7 maanden na de tweede operatie. In de eerste sessie van de procedure in twee stappen werden de prothetische apparaten verwijderd en een spacer bedekt met gentamicine bevattende botcement, botcement bevattende zowel gentamicine als clindamycine en een met gentamicine geïmpregneerde collageen spons werden allemaal toegepast. De intraoperatieve culturen vertoonden nog steeds groei van C. acnes met dezelfde antibioticaresistentie in 4/7 monsters en de patiënt kreeg orale clindamycine 300 mg t.i.d. gedurende 3 maanden voorgeschreven. Na een antibioticavrije interval van vier weken werd in oktober 2020 een omkeerbare totale schouderprothese in de tweede sessie van de procedure in twee stappen uitgevoerd. Tijdens deze operatie werd botfixatie cement gebruikt dat zowel gentamicine als vancomycine bevatte. De intraoperatieve culturen vertoonden echter opnieuw groei van C. acnes, in 1/6 monsters, en een andere 3-maandelijkse orale kuur van amoxicilline werd gestart. Als gevolg van een onhoudbare pijnsituatie werd een vijfde operatie volgens de procedure van Debridement, Antibiotics, and Implant Retention (DAIR) uitgevoerd in september 2021. Deze keer vertoonden de intraoperatieve culturen groei van zowel C. acnes (1/6 monsters) als twee stammen van S. epidermidis (beide 2/6). Geen van de S. epidermidis-stammen was gevoelig voor ciprofloxacine of clindamycine, maar beide stammen, evenals de C. acnes, waren gevoelig voor vancomycine. Om ambulante behandeling mogelijk te maken werd intraveneus dalbavancine (1000 mg initiële dosis gevolgd door drie wekelijkse doses van 500 mg) gestart. Er werd geen therapeutische geneesmiddelcontrole uitgevoerd aangezien deze niet beschikbaar was. Tijdens een follow-up bezoek vier weken later, na vier doses dalbavancine met een cumulatieve dosis van 2500 mg, meldde de patiënt dat hij sinds de eerste dosis dalbavancine een geleidelijke afname van zijn gehoorvermogen had gemerkt. Hij ontkende eerdere gehoorproblemen, maar dit kon niet objectief worden geverifieerd door gebrek aan eerder uitgevoerde audiometrie. Audiometrie toonde een bilaterale sensorineuraal gehoorverlies met een gemiddelde van 49 dB in het rechteroor en 41 dB in het linkeroor. PTA werd berekend als het gemiddelde voor de frequenties 0.5, 1, 2, en 4 kHz. Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2008 voor gehoorstoornissen wordt een PTA4 < 20 dB beschouwd als normaal gehoor, PTA4 20 < 35 dB als mild gehoorverlies en PTA4 35 < 49 dB als matig gehoorverlies, op een achtpuntsschaal []. In het hogere frequentiespectrum zullen hoge tonen en medeklinkers zoals “t”, “h”, “s”, en “f” worden gevonden, die moeilijk te onderscheiden kunnen zijn voor personen met verminderd treble gehoor. Dalbavancine werd onmiddellijk stopgezet en de bijkomende medicatie van de patiënt (amlodipine, testosteron, bromocriptine, en oxycodone) werd beoordeeld op interacties en ototoxisch potentieel, waarvan geen enkele werd gemerkt (Elektronisch geneesmiddelencompendium in Zweden (). Een bijkomende 2 maanden van antibiotica (amoxicillin 1 g t.i.d.) werd voorgeschreven voor de PJI. Follow-up audiograms toonden onopgelost gehoorverlies, met een luchtgedragen PTA van 41 dB in het rechteroor en 30 dB in het linkeroor, en de patiënt kreeg een hoorapparaat voorgeschreven. Twee maanden na de stopzetting van antibiotica was de pijn in de schouder van de patiënt afgenomen ten opzichte van de pijnsituatie voor de vijfde operatie.