Een 47-jarige Japanner werd op de spoedgevallendienst opgenomen met dyspneu. Hij had een aanzienlijk verhoogde bloeddruk (205/129 mmHg) en ernstig nierfalen (serum creatinine (sCr): 11,6 mg/dL), en werd naar onze afdeling verwezen voor verdere behandeling. De patiënt had een voorgeschiedenis van hematurie en acuut nierfalen op 8-jarige leeftijd, en werd gediagnosticeerd met TMA van onbekende oorsprong. Hij herstelde zonder specifieke behandeling en zijn nierfunctie werd niet gevolgd. De patiënt begon enkele jaren geleden jaarlijks op medische check-ups te komen, en hypertensie (bloeddruk van ~ 180/100 mmHg) en mild nierfalen (sCr 1,07 mg/dL 1 jaar voor opname) werden ontdekt; hij bezocht echter geen dokter. De patiënt had een voorgeschiedenis van het drinken van 1500 ml bier en het roken van 20 sigaretten per dag gedurende 27 jaar. Er was een familiegeschiedenis van atypisch hemolytisch uremisch syndroom (aHUS) met een C3-genmutatie (p.I1157T) bij zijn nicht, die in haar kindertijd verschillende episodes van aHUS had. Hoewel aHUS terugkwam toen ze 28 jaar oud was, herstelde ze snel na behandeling met eculizumab De patiënt was wakker en alert bij opname. Hij was 177 cm lang en woog 84,7 kg. De bloeddruk was 205/129 mmHg, de polsslag 92 slagen/min en de lichaamstemperatuur 36,8 °C. Hij had oligurie en een lichamelijk onderzoek onthulde grove ratelgeluiden in beide longkwabben en mild beenzwelling. De röntgenfoto van de borstkas liet een verminderde doorlaatbaarheid zien in beide onderste longkwabben en diffuse myocardiale hypertrofie op echocardiografie. De plasmawaarde van het cerebrale natriuretisch peptide was verhoogd tot 1.282,7 pg/mL (normaal bereik 0 – 18,4 U/L); de linker ventriculaire ejectiefractie was echter behouden (65%). Deze bevindingen duidden op acuut hypertensief decompensatoir hartfalen. Een neurologisch onderzoek onthulde geen focale tekenen en er werden geen bevindingen van cerebrale infarct of microhemorragie gevonden op de hoofd-MRI. Fundoscopie toonde stadium III aan op de Keith-Wagener classificatie in beide ogen, inclusief bevindingen van retinale bloedingen en zachte exsudaten, die compatibel waren met mHTN. Een laboratoriumonderzoek onthulde het volgende (): sCr, 11,57 mg/dL (normaal bereik 0,65 – 1,07 mg/dL); bloedureum, 106 mg/dL (normaal bereik 8 – 20 mg/dL); urinezuur, 9,8 mg/dL (normaal bereik 3,7 – 7,8 mg/dL); lactaatdehydrogenase, 816 U/L (normaal bereik 124 – 222 U/L); hemoglobine, 10,3 g/dL (normaal bereik 13,7 – 16,8 g/dL); bloedplaatjes, 52.000/μL (normaal bereik 158.000 – 348.000/μL). De minimale niveaus van hemoglobine en het aantal bloedplaatjes tijdens de klinische cursus waren 9,0 g/dL en 51.000/μL, respectievelijk. Een bloedtransfusie werd niet uitgevoerd voor of na opname. Een perifere bloedvlek onthulde 1% schistocytes (normaal bereik < 1%). Een urinalyse toonde proteïnurie (6,23 g/gCr), 3+ hematurie (10 – 19 erythrocytes/hoog-vermogen veld), en verschillende sedimenten. C3 en C4 niveaus waren 82 mg/dL (normaal bereik 73 – 138 mg/dL) en 31 mg/dL (normaal bereik 11 – 31 mg/dL), respectievelijk. Het niveau van haptoglobine was onder de detectielimieten. Een disintegrin-achtige en metalloprotease met thrombospondin type 1 motieven 13 (ADAMTS-13) activiteit was 52% (normaal bereik > 78%), en een ADAMTS-13 remmer werd niet gedetecteerd. Plasma renine activiteit en de plasma concentratie van aldosteron waren 13 ng/mL/h (normaal bereik 0,3 – 2,9 ng/mL/h) en 285 pg/mL (normaal bereik 29,9 – 159 pg/mL), respectievelijk. Op basis van deze bevindingen werd de patiënt gediagnosticeerd met secundaire TMA met mHTN. De continue intraveneuze infusie van nicardipine werd gestart als initiële therapie voor ernstige hypertensie (). Zijn eerdere medische geschiedenis van TMA en familiegeschiedenis van aHUS suggereerden dat mHTN zich ontwikkelde als onderdeel van aHUS. Plasma-uitwisseling werd uitgevoerd gedurende 3 dagen tot verbeteringen werden gedetecteerd in hematologische afwijkingen. Eculizumab werd echter niet toegediend omdat de patiënt bezorgdheid uitte over bijwerkingen. Hemodialyse was vereist voor oligurie en uremie, maar werd binnen 2 weken ingetrokken. Ernstige hypertensie werd behandeld met meerdere antihypertensieve geneesmiddelen, waaronder een calciumblokker (CCB) en angiotensine receptor blocker (ARB). Op de 10e dag na het begin werd een nierbiopsie uitgevoerd. Van de 17 onderzochte glomeruli waren er 3 wereldwijd verkalkt. Hoewel er geen duidelijke trombus in de glomeruli was, werden ischemische veranderingen waargenomen (A-D), die vermoedelijk verband hielden met arteriolaire vernauwing door verdikking van de intima (E, F). Tubulaire atrofie en interstitiële fibrose werden waargenomen in 30% van het gebied (A). Directe immunofluorescentiemicroscopie toonde geen afzettingen van immunoglobulinen of complementen (C3 en C4) (G, H). Een subendothelial oedeem werd gedetecteerd op elektronenmicroscopie (I). Deze pathologische bevindingen waren consistent met acute hypertensieve nephrosclerosis en ook aHUS. Na de intrekking van dialyse daalde het niveau van sCr langzaam (7,5 mg/dL), en de patiënt werd op de 29e dag ontslagen. Vervolgens werd een genetische analyse uitgevoerd op het aHUS-kantoor van de Universiteit van Tokio, en dezelfde pathogene mutatie in C3 (c.3470T>C, p.I1157T) als die van zijn nicht werd geïdentificeerd. Er werden geen andere pathogene mutaties in complement-gerelateerde genen of het anti-CFH antilichaam gedetecteerd. De nierfunctie verbeterde geleidelijk tot een sCr-niveau van 2,7 mg/dL onder antihypertensieve therapie gedurende 2 jaar na het voorval. Er was geen herhaling en de nierfunctie werd behouden gedurende de 3-jarige follow-up.