Een 87-jarige man (gewicht 80,9 kg, lengte 1,79 m en BMI 25,3 kg/m2) werd op de spoedgevallendienst met syncope en val binnengebracht. Bij aankomst (om 16.00 uur) was hij goed georiënteerd; de bloeddruk (zittend) was 168/59 mmHg met een regelmatige pols van 65/min (auscultatoir). Hij had dyspneu (ademhalingsfrequentie 15/min) met een arteriële O2-verzadiging van 89 % (98 % na toediening van zuurstof). Zijn mondmucosa was droog en hij had bilaterale pulmonaire stasis, maar geen jugulaire zwelling. Er was een lichte mate van perifeer pitting-oedeem en hij had een urethra-katheter. Het neurologisch onderzoek was herhaaldelijk normaal; zijn MMSE-score was 25/30. Zijn basale ADL (Katz-schaal) was 8/24; de instrumentele ADL-score (Lawton) was 15/27. Hij was mobiel met een vierwielige loopwagen onder toezicht van zijn vrouw. Hij was een voormalig roker en gaf toe gemiddeld drie alcoholconsumpties per dag te drinken. Zijn niet-nuchtere glycemie was 107 mg/dL (referentiewaarden nuchter 70-100 mg/dL) en de follow-up onthulde geen hyper- of hypoglycemie; zijn hemoglobinemie was 12,6 g/dL (referentiewaarden: 13,0- 16,5 g/dL). OH was ongeveer drie jaar geleden vastgesteld, met een systolische BP van 73 tot 93 mmHg. Een orthostatische test twee jaar voor de huidige opname liet een BP van 184/111 mmHg en een hartslag van 73/min zien in liggende positie. Na een minuut staan was de BP 98/70 mmHg en de hartslag 85/min; na drie minuten 99/71 mmHg en 82/min; na vijf minuten 98/63 mmHg en 78/min. Hij had bijna wekelijks flauwvallen en vallen, vooral na de maaltijd of na lichamelijke inspanning. Eenmaal was een convulsie van ± 30 seconden waargenomen. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldde atriale fibrillatie (met periodes van trage ventriculaire respons), bronchiëctase, diverticulose van de dikke darm, aandrangincontinentie en urine-retentie, behandeld met een transuretrale katheter, en een bilaterale heupprothese voor osteoporotische fracturen na vallen. Drie maanden eerder, tijdens een ziekenhuisopname voor OH (86/53 mmHg), was een discrete stijfheid van de rechterarm en een lichte bilaterale tremor van de handen opgemerkt, wat duidde op een essentiële tremor of een beginnende PD. Men concludeerde dat hij aan ernstige OH leed, voornamelijk door een tekort aan natrium en vocht, wat resulteerde in cerebrale hypoperfusie. Recentelijk waren verschillende onderzoeken al afgerond. Een transthoracale echografie van het hart liet geen tekenen van cardiale amyloïdose zien en een primaire bijnierinsufficiëntie werd uitgesloten. Zijn medicatie bij aankomst bestond uit rivaroxaban 15 mg q.d., amiodaron 200 mg q.d., bumetanide 1 mg q.d., spironolactone 25 mg q.d., fludrocortisone 0.1 mg b.i.d., finasteride 5 mg q.d., foliumzuur 4 mg q.d., calcium carbonate 1000 mg q.d., cholecalciferol 800 IE q.d., zolendronate 5 mg i.v. eenmaal per jaar, en paracetamol 1 g indien nodig. Hij kreeg het advies om elastische kousen te dragen, langzaam op te staan, een milde anti-Trendelenburg positie toe te passen tijdens de nacht, grote maaltijden te vermijden, en voldoende te drinken. Bij opname op de geriatrische afdeling werden amiodaron en finasteride stopgezet. Hij ontwikkelde een longontsteking, die empirisch werd behandeld met piperacilline en tazobactam. Deze behandeling was succesvol, maar hij ontwikkelde een hartfalen, waardoor de behandeling met fludrocortisone moest worden stopgezet. Een CT scan van de hersenen toonde een lichte cortico-subcorticale en cerebellaire atrofie, en enkele kleine lacunaire infarcten in de basale ganglia. Een EEG was normaal. Gezien de geschiedenis van syncopen, hypotensie en bradycardie adviseerde de cardioloog een coronaire angiografie die slechts een matige stenose toonde op twee plaatsen. Een ultrasone nekonderzoek toonde geen arteriële stenose, maar onthulde een multinodulair struma van de schildklier (de schildklierhormoonspiegels waren normaal). Een elektromyografie toonde tekenen van lengte-afhankelijke chronische axonale sensorisch-motorische polyneuropathie. Hij had een berekende MDRD van 40 ml/min, met normale nier-echografie en geen tekenen van stenose van de nierarterie. Continue ECG-registratie bevestigde een regelmatige sinusritme met een gemiddelde frequentie van 52/min, (33-61/min) en een tweede graad A-V blok Mobitz type II. Het plaatsen van een pacemaker normaliseerde het hartritme, maar syncopen en overdag persisterende OH. 24-uurs BP registratie toonde een omkering van het dag-nacht ritme met hypotensie overdag en hypertensie 's nachts (zie Fig. Een PET-hersenscan toonde geen argumenten voor Lewy body disease. Een 18 FDG PET CT hersenscan toonde cerebellair hypometabolisme aan, wat in het voordeel van MSA is. Vanwege de Covid 19-pandemie van 2020 konden we geen follow-up 24 uurs BP-registratie doen. De patiënt meldde echter een duidelijke verbetering met een significante vermindering van symptomatische gebeurtenissen.