In november 2008 meldde een anderszins gezonde 60-jarige blanke vrouw zich op de afdeling otorinolaryngologie omdat ze aan een beperkte neusademhaling aan de rechterkant leed, gepaard met bloedend neusuitspoeling. Afgezien van tonsillectomie en een gedeeltelijk gebit was haar medische voorgeschiedenis, inclusief alcohol- en nicotinegebruik, niet opmerkelijk. Een onderzoek met nasale specula toonde een tumor aan die bedekt was met bloederige secreties en die de rechter nasale meatus volledig bezette, zonder cervicale lymfadenopathie die door palpatie werd vastgesteld. Een MRI-scan (magnetic resonance imaging) toonde een afwijking van het nasale septum aan door een massa van 5 × 2,2 × 4,5 cm die in de rechter nasale meatus en de rechter ethmoid sinus zat, wat sterk verdacht was van een kwaadaardige oorsprong. De tumor werd verwijderd door functionele endoscopische sinuschirurgie. Op basis van histologische en immunohistochemische resultaten, die epitheliale en mesenchymale differentiatie en afwezigheid van moleculaire translocatie t(X,18) aantoonden, werd de diagnose van een spindelcelcarcinoom, vroeger carcinosarcoom genoemd, gesteld (cT3 N0 M0). Na deze diagnose toonde een 18F-fluorodeoxyglucose positron emissie tomografie/computed tomografie (18F-FDG PET/CT) scan een solitaire 1 × 1.3 cm residuele laesie in de rechter neusvleugel aan, die een chirurgische heroperatie vereiste gevolgd door adjuvante radiotherapie zonder adjuvante chemotherapie, wat leidde tot een cumulatieve stralingsdosis van 61.1 gray (Gy) in het tumorbed. Tijdens de follow-up in december 2009 werd tijdens het lichamelijk onderzoek een enkele stevige en onbeweeglijke massa onder de linker kaakhoek gevoeld. Twee sferische lymfeklieren van 1,5 cm werden gedetecteerd door MRI en een intense traceropname werd aangetoond door 18F-FDG PET/CT-beelden. Voorafgaand aan de geplande nekdissectie, in januari 2010, klaagde de patiënt, die voorheen geen symptomen had, over progressieve instabiliteit van het looppatroon, gepaard met duizeligheid en misselijkheid. Een gedetailleerd neurologisch onderzoek bracht een centrale nystagmus, bilaterale dysdiadochokinesie, distale pallhypesthesie van de onderste ledematen, bilaterale dysmetrie bij de vinger-neus-test, een ataxie en een positieve Romberg-test aan het licht. Hoewel ischemie, hemorragie, maligniteit en andere morfologische afwijkingen van het cerebellum en cerebrum onmiddellijk werden uitgesloten door een CT- en MRI-scan van het hoofd, verslechterden de neurologische symptomen van de patiënt, waardoor het gebruik van een loophulpmiddel noodzakelijk werd. In februari werd een linkerzij-niveau II nekdissectie uitgevoerd en histologisch onderzoek van de verdachte lymfeklieren bevestigde een lokaal recidief van het eerder beschreven spindle cell carcinoom. Een korte neurologische herbeoordeling bevestigde de persistentie van cerebellaire symptomen. Om infectieuze oorzaken en auto-immuunprocessen uit te sluiten, werden serologische tests op syfilis en Lyme uitgevoerd, maar de resultaten waren niet opmerkelijk. Daarnaast werden twee opeenvolgende lumbale puncties uitgevoerd, waarbij de analyse van het cerebrospinale vocht (erytrocyten: 3/μl en 12/μl; monocyt: weinig; lymfocyt: weinig) en serumchemie (totaal eiwit: 48 mg/dl en 44 mg/dl; glucose: 56 mg/dl en 57 mg/dl; lactaat: 1,7 mmol/l en 1,8 mmol/l) binnen de normale grenzen lagen bij afwezigheid van kwaadaardige cellen. Polymerasekettingreactie en serologische tests op algemeen geteste virussen (Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Ebstein-Barr virus, cytomegalie virus, tekenencefalitis virus, enterovirus), protozoa (Toxoplasma gondii) en bacteriën (Listeria, Borrelia) waren negatief. Magnetische resonantie beeldvorming van de wervelkolom werd uitgevoerd maar liet geen morfologische afwijkingen zien. Vervolgens werd het serum van de patiënt geanalyseerd op onconeurale antilichamen om de mogelijke rol van een paraneoplastisch syndroom in dit geval te onderzoeken. De aanwezigheid van anti-Hu antilichamen werd aangetoond door een weefselgebaseerde assay voor intracellulaire antigenen, met behulp van een avidine-biotine peroxidase techniek op bevroren secties van rattenhersenen (antilichaamtiter 1:2000; Fig. /) en bevestigd door een recombinant immunoblot (ravo Diagnostika GmbH, Freiburg, Duitsland). Nerve conduction testing onthulde de aanwezigheid van demyeliniserende en axonale polyneuropathie van de onderste extremiteiten, die zowel motorische als sensorische zenuwen aantastten. Met betrekking tot alle bevindingen werd de neurologische presentatie van de patiënt geclassificeerd als paraneoplastische cerebellaire degeneratie. In afwezigheid van andere potentiële neurotoxische oorzaken in de geschiedenis van de patiënt werd de parallel gedocumenteerde polyneuropathie ook beschouwd als van paraneoplastische oorsprong in verband met detecteerbare anti-Hu antilichamen in het serum van de patiënt. Adjuvant gelijktijdige chemoradiotherapie van de linker nek met 64.6 Gy werd geïnitieerd en de patiënt kreeg twee cycli van op platina gebaseerde chemotherapie met 21-daagse intervallen vanaf maart 2010. In het licht van de gedocumenteerde neuropathie van de patiënt werd carboplatine AUC (oppervlak onder de curve) 5 verkozen boven cisplatine voor gelijktijdig gebruik met radiotherapie vanwege het lagere potentieel voor perifere neurotoxiciteit. Een volledige remissie werd bevestigd na een multimodale kankerbehandeling en structurele abnormaliteiten van de cerebellaire en cerebrale gebieden werden opnieuw uitgesloten door een MRI van het hoofd. Na enkele maanden hadden de neurologische symptomen van de patiënte, vooral ataxie, een plateau bereikt en behield zij haar ambulante mogelijkheden door het gebruik van een rolstoel. Op regelmatige basis vonden er op de afdelingen oncologie en otorinolaryngologie interdisciplinaire follow-up bezoeken plaats. Onze patiënte bleef gedurende de volgende 3 jaar in een volledige remissie zonder verslechtering van de ataxische gang of duizeligheid. Een follow-up studie van het serum alleen toonde een lichte daling van de anti-Hu antilichaam titer (1:500). Immunohistochemische analyse van het gefixeerde en in paraffine ingebedde biopsie materiaal van de primaire tumor en de lymfkliermetastase (niet getoond) met biotinylated anti-Hu IgG (verkregen uit een anti-Hu positief serum) toonde een sterke nucleaire expressie van het Hu-antigeen in de meerderheid van de tumorcellen (Fig. Aangezien de neurologische klachten van de patiënt stabiel bleven gedurende meer dan 3 jaar na effectieve anti-kanker therapie en gezien de onbevredigende behandelingsreacties die in de literatuur worden beschreven, hebben we besloten geen immunosuppressieve therapie of plasmaferese te gebruiken.