Een 71-jarige Chinese man die voorheen gezond was, werd met een voorgeschiedenis van 3 maanden van episodisch hoesten met de productie van dik geel sputum voorgesteld aan onze kliniek. Dit ging gepaard met algemene vermoeidheid, subjectieve koorts, gewichtsverlies en nachtelijk zweten. Symptomen verbeterden enigszins met vrij verkrijgbare antipyretica en hoestonderdrukkers. Een maand voor het bezoek merkte hij strepen van helder rode bloedspuwing op, waardoor hij medische zorg zocht. Kort nadat een eerste thoraxfoto (CXR) een holte in de linker bovenste longkwab liet zien, een bevinding die later werd bevestigd door een computertomografie (CT) scan, werd hij verwezen naar de thoraxkliniek voor verdere evaluatie. De patiënt werd geboren en groeide op in China, waar hij het grootste deel van zijn leven had gewoond en gewerkt als dierenarts tot hij in 1981 naar de VS verhuisde. Hij had een negatieve reactie op gezuiverd eiwitderivaat bij aankomst in de VS. Hij had geen eerdere medische problemen en nam geen medicijnen op het moment van zijn bezoek. Hij ontkende een geschiedenis van alcohol-, tabak- of recreatief drugsgebruik en wist niets van zieke contacten. Bij lichamelijk onderzoek leek hij jonger dan zijn opgegeven leeftijd en was hij niet in zichtbaar nood. Zijn onderzoek was alleen relevant voor bronchiale ademgeluiden over de linker bovenhelft van de borstkas. Zijn röntgenfoto van de borstkas en CT-scan lieten een goed gedefinieerde cavitaire laesie van de linker bovenkwab zien met een daaraan gerelateerde mediastinale lymfadenopathie aan de contralaterale kant. Vanwege het verdachte uitzicht van de laesie werd een positron emissie tomografie (PET) scan besteld samen met geïnduceerde sputum voor kweek. Diagnostische bronchoscopie of percutane naaldbiopsie werden met de patiënt en zijn familie besproken, maar hij wilde geen enkele invasieve test. De PET-scan liet een verhoogde metabole activiteit zien in de laesie van de linker bovenkwab evenals in gebieden van lymfeklieren in het mediastinum aan de contralaterale kant; bovendien liet een gebied in de linker kwab van de schildklier ook een sterk signaal zien, wat een doorverwijzing naar de schildklierkliniek noodzakelijk maakte. Tijdens deze periode groeide in het eerste sputummonster een zuurvaste bacillus die ook aanwezig was in de twee daaropvolgende monsters. Hoewel het eerste vermoeden was dat het ging om Mycobacterium tuberculosis (TB) of een niet-tuberculeus Mycobacterium, identificeerden biochemische studies de bacteriën als Tsukamurella pulmonis. Aangezien infecties met dit organisme zich kunnen manifesteren als cavitaire pneumonie, en aangezien de patiënt symptomatisch bleef, besloten we om hem te starten op orale Rifabutin 300 mg dagelijks en orale Levofloxacin 500 mg dagelijks, een regime gekozen op basis van het antibioticumgevoeligheidsprofiel (het organisme was alleen resistent tegen sulfa's en tetracycline) en beschikbare klinische studies bij immuungesuppresseerde patiënten []. Na aanvang van de behandeling merkte hij een aanzienlijke klinische verbetering, vermindering van het sputumvolume en opheffing van de hemoptyse op. Op advies van de endocrinoloog werd een aspiratiebiopsie van de schildklier uitgevoerd, waaruit papillair schildkliercarcinoom bleek. Aangezien we bezorgd waren over de pulmonale laesie en het feit dat de radiologische verbetering na 6 weken antibioticabehandeling uitbleef, werd de patiënt opnieuw gevraagd en uiteindelijk overeengekomen om een percutane CT-geleide biopsie van de laesie in de linker bovenlob te ondergaan. Hieruit bleek een adenocarcinoom dat consistent was met een primaire oorsprong in de longen en geassocieerde weefselnecrose zonder bewijs van infectie. Hoewel we in weefselculturen Tsukamurella vonden, werd het organisme niet geïdentificeerd in weefselsecties of in zuurvaste vlekken van weefselsecties waarin ontstekingsveranderingen afwezig waren. Hoewel de daaropvolgende stadiëring suggereerde dat de patiënt in aanmerking kwam voor chirurgische resectie, koos de patiënt voor medische behandeling terwijl hij de behandeling tegen Tsukamurella-infectie voortzette gedurende een totaal van 6 maanden. Een jaar na zijn laatste cyclus van chemotherapie is de patiënt nog steeds in remissie en hebben de sputummonsters die elke 3 maanden na beëindiging van de antibioticabehandeling werden verkregen geen herhaling van Tsukamurella aangetoond. Oorspronkelijk werd het in 1982 als een menselijk pathogeen beschreven [], leden van het geslacht Tsukamurella behoren tot de aerobische actinomyceten en zijn fylogenetisch gerelateerd aan soorten van de genera Rhodococus, Mycobacterium en Nocardia. Morfologisch is Tsukamurella een staafvormig, Gram-positief organisme dat in de meeste gevallen een milde zuurvaste kleuring vertoont; in zeldzamere gevallen kan het een meer substantiële zuurvaste kleuring vertonen die lijkt op die van de soorten van Mycobacterium. In cultuur vereist de groei van Tsukamurella een incubatie van 48 uur onder aerobe omstandigheden en temperaturen tussen 24 en 37°C. Wanneer Tsukamurella-kolonies in een Lowenstein-Jensen-agar worden gezaaid, vertonen ze een ruw, crèmekleurig uitzicht en microscopisch gezien hebben deze organismen de neiging om zich te rangschikken in ketens of dichte clusters. De presentatie van pulmonale infecties met Tsukamurella vertoont een opvallende gelijkenis met het klinische syndroom dat wordt gezien bij mycobacteriële infecties [,]. Patiënten kunnen zich in klinisch opzicht beklagen over aanhoudende koorts, gewichtsverlies, anorexia, productieve hoest en hemoptysis. Radiografisch bewijs van infiltraten in de bovenste longkwab is niet ongewoon en, bij afwezigheid van therapie, kunnen deze evolueren naar weefselnecrose en cavitatie. Patiënten met een onderdrukt immuunsysteem kunnen aanvankelijk met cavitaire laesies verschijnen, wat een meer versnelde loop suggereert bij deze individuen [,]. Sinds de oorspronkelijke beschrijving van Tsukamurella infecties die zich voordeden in de setting van cavitaire pneumonie bij een patiënt die niet reageerde op traditionele tuberculose therapie, werden andere klinische syndromen beschreven, waaronder sepsis [], katheter-gerelateerde infecties [], conjunctivitis [] en infecties gerelateerd aan een vreemd lichaam [], onder andere. Sputummonsters kunnen de aanwezigheid van Gram-positieve staven tonen, maar de intensiteit van de zuurvaste kleuring is variabel, wat vaak leidt tot verwarring met Mycobacteria of Nocardia. Om de identificatie van Tsukamurella te vergemakkelijken kunnen verschillende microbiologische tests worden uitgevoerd (Tabel ) [,]. Het belang van een nauwkeurige microbiologische diagnose wordt onderstreept door het feit dat Tsukamurella resistent is tegen veel van de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van TB of niet-tuberculeuze Mycobacteria, zoals streptomycine, cycloserine, rifampine, isoniazide, ethambutol, p-aminosalicylzuur en capreomycine onder andere []. Een vertraging in de diagnose of een inadequate behandeling kan dus de progressie naar cavitaire ziekte en het risico op levensbedreigende complicaties, zoals massieve hemoptysis en respiratoire compromise, bevorderen. Hoewel we de fysieke aanwezigheid van het organisme op de weefselbiopsie niet hebben waargenomen, groeide het organisme uit de weefselculturen, wat suggereert dat de afwezigheid van organismen mogelijk te wijten was aan een lage bacteriële lading en/of bemonsteringsfout. Voor zover de auteurs weten is dit het eerste verslag van het naast elkaar bestaan van primair longadenocarcinoom en Tsukamurella bij mensen. Ondanks het gebrek aan meldingen van een dergelijke associatie hebben verschillende onderzoekers een soortgelijk geval gerapporteerd bij patiënten met tuberculose. Aangezien de klinische ervaring met Tsukamurella-infecties beperkt is, zijn de behandelrichtlijnen niet goed vastgesteld. De keuze van antibiotica wordt gehinderd omdat veel van de antibiotica die worden gebruikt om tuberculose of niet-tuberculeuze mycobacteriën te behandelen niet effectief zijn voor Tsukamurella. Een gemeenschappelijke benadering van de behandeling van cavitaire pneumonie als gevolg van Tsukamurella bij immuungesuppresseerde patiënten omvat het gebruik van Rifabutin en een fluorchinolon gedurende 6 tot 9 maanden, met daaropvolgende sputumkweek om bacteriële klaring te documenteren. Het kan nuttig zijn om in vitro gevoeligheidsstudies uit te voeren, maar er zijn geen interpretatieve drempelwaarden voor het geslacht Tsukamurella. Of andere klassen van antibiotica even effectief kunnen zijn, hetzij als enkelvoudige therapie of in combinatie, is op dit moment onduidelijk. Ondanks het beperkte bewijs ter ondersteuning van onze managementstrategie lijkt het effectief te zijn geweest om de infectie van de patiënt onder controle te houden, aangezien er na afloop van de behandelingsperiode geen bewijs van terugkerende groei werd verkregen. Toekomstige studies moeten echter gericht zijn op het vaststellen van betere richtlijnen om te helpen bij het effectieve beheer van deze infectie.