Een 70-jarige Thaise man met een voorgeschiedenis van 5 jaar primaire myelofibrose, hypertensie, pulmonale hypertensie door een linkerkant van het hart, astma en osteoporose, vertoonde gedurende 7 dagen een erythemateuze gezwollen linkerbeen. Hij klaagde ook over koorts, kortademigheid bij inspanning en orthopneu gedurende 6 dagen. Hij had gedurende 10 dagen meerdere zweren op zijn rechtervoet en werd gedurende 3 dagen voor zijn ziekenhuisopname behandeld met ceftriaxone. Hij kreeg ruxolitinib voor de behandeling van primaire myelofibrose gedurende 4 jaar. Zijn andere medicijnen waren onder andere warfarine, omeprazole, furosemide, diltiazem, spironolactone, bisoprolol en seretide evohaler voor zijn pulmonale en hartziekten. Ruxolitinib werd in november 2015 gestart nadat de patiënt pancytopenie ontwikkelde na behandeling met hydroxyurea en allopurinol. De totale duur van de ruxolitinib-therapie was 48 maanden en de meest recente dosis was 20 mg/dag. Hij ontkende te hebben gerookt of alcohol te hebben gedronken. Hij rapporteerde geen blootstelling aan kruidengeneeskunde of dieren en hij had geen bekende tuberculose-contactpersonen. Bij lichamelijk onderzoek werd een lichte koorts (temperatuur (T) 38,3 °C), bloeddruk (BP) 117/64 mmHg, pols 72/min, ademhalingsfrequentie 24/min, zuurstofsaturatie 85% bij kamerwind en 98% met een zuurstofcanule van 3 l per minuut (LPM) gevonden. Hij was alert, had een milde bleekheid en was tachypneu. Cardiovasculair onderzoek toonde een uitstulping van de halsader met apicale en parasternale opheffing, luide P2 en een onregelmatige pols. Fijne crepitaties werden gevonden in beide onderste longvelden. Abdominaal onderzoek toonde een milde splenomegalie. Een slecht gedefinieerd erythematous zwelling van het linkerbeen met milde gevoeligheid en meerdere ulcera aan zijn rechtervoet met minimale pusafscheiding werden gevonden. Neurologisch onderzoek en andere systemen waren onopvallend. Een volledig bloedonderzoek (CBC) toonde een witte bloedcel telling (WBC) van 21.130 cellen/μL (81% neutrofielen, 9% bandvormige, 5% metamyelocyten en 2% promyelocyten), een hemoglobine (Hb) niveau van 7.2 g/dL, een bloedureum stikstof (BUN) van 23.9 mg/dL en een serum creatinine (SCr) van 1.21 mg/dL. De leverfunctietests toonden een directe bilirubine (DBIL) van 0.66 mg/dL, een totaal bilirubine (TBIL) van 0.45 mg/ dL, een aspartaat transaminase (AST) van 16 U/L, een alanine transaminase (ALT) van 10 U/L, een alkalische fosfatase (ALP) van 84 U/L, een albumine (ALB) van 2.8 g/dL en een totaal eiwit van 5.4 g/dL. De urineanalyse was onopvallend. Een thoraxfoto (CXR) toonde bilaterale interstitiële infiltratie met afgekant costo-craniale hoeken en een verhoogde cardiothoracic ratio. Op de vierde dag na bloedafname groeiden er ronde kiemende gisten op twee bloedkweken, die geïdentificeerd werden als C. neoformans en orale fluconazole 800 mg/dag toegevoegd. De patiënt verbeterde. Vervolgens ontwikkelde de patiënt acuut nierletsel (AKI) en werd het antischimmelmiddel veranderd in liposomaal amphotericine B 180 mg (3 mg/kg/dag). De patiënt kreeg inductietherapie met 28 dagen intraveneus amphotericine B plus fluconazole 800 mg/dag, gevolgd door orale fluconazole 400 mg/dag daarna. Ruxolitinib werd echter nog steeds voortgezet. Na 1 maand ziekenhuisopname en antifungale behandeling kreeg de patiënt opnieuw koorts en verergerde de laesie op zijn linkerbeen. Intraveneuze vancomycine werd gestart voor empirische behandeling van vermoedelijke nosocomiale infectie van de huid en weke delen. Een huidbiopsie van de laesie op het linkerbeen werd uitgevoerd. De weefselpathologie toonde een suppuratief granuloma aan van de dermis en onderhuidse weefsels, wat wees op een mycobacteriële infectie van de huid en weke delen, en een Ziehl-Neelsen kleuring toonde talrijke zuurvaste bacillen aan (Fig. De patiënt werd behandeld met levofloxacin 750 mg/dag, rifampicin 300 mg/dag en ethambutol 800 mg/dag; de patiënt was echter niet verbeterd na 7 dagen antimicrobiële behandeling. Hij ontwikkelde vervolgens een septische shock en overleed op de 48e dag van zijn ziekenhuisopname.