44-jarige blanke man zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen die zich meldt op de spoedgevallendienst van het ziekenhuis met een voorgeschiedenis van retrosternale pijn op de borst die uitstraalde naar de linkerarm en kaak. Hij ontkende een voorgeschiedenis van bloedstoornissen of trombocytopenie. Hij had geen voorgeschiedenis van cardiale aandoeningen, drugsmisbruik en hij noemde twee cardiovasculaire risicofactoren (tabaksmisbruik en hyperlipidemie). Bovendien ontkende hij een voorgeschiedenis van een eerdere ziekenhuisopname waar hij mogelijk heparine of eptifibatide had gekregen. Zijn elektrocardiogram (ECG) vertoonde sinusritme met diffuse ST-verhoging van de II-, III-, aVF-, V3- tot V6-lead en reciproke veranderingen in I-, aVL zonder enige hemodynamische compromissen (bloeddruk 120/85 mmHg). Zijn vroege behandeling omvatte behandeling met intraveneuze ongefractioneerde heparine (5000 eenheden bolus) gevolgd door een infusie van 18 eenheden/kg/uur, aspirine 325 mg, clopidogrel 600 mg, iv nitraten bij een constante infusie, b-blokkers (metoprolol 50 mg), intraveneuze morfine (4 mg) en zuurstof 2 l/min. De patiënt had een witte bloedcel telling van 11.000/mm3, een hemoglobine niveau van 14.0 g/dL en een bloedplaatjestelling van 220.000/mm3. Waarden van prothrombin tijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastine tijd (aPTT) waren binnen normale grenzen. Vanwege het feit dat het ziekenhuis niet in staat was om percutane coronaire interventie (PCI) uit te voeren of de patiënt over te brengen naar een tertiaire instelling binnen minder dan 120 minuten voor PCI (deur tot naald), werd fibrinolytische therapie besloten en uitgevoerd (tenecteplase 50 mg iv bolus) in afwezigheid van enige contraindicaties (absoluut of relatief). De symptomen 60 minuten na de medische revascularisatie verdwenen niet, de ST-verhoging bleef ongewijzigd en reperfusie aritmieën werden niet opgemerkt. Rekening houdend met alle bovenstaande redenen werd de patiënt onmiddellijk overgedragen aan het cardiaal catheterisatielaboratorium van onze kliniek voor een PCI. Coronaire angiografie toonde aan dat de linker hoofdslagader (LMCA) een brede atheromatische ader was zonder kritische stenoses, de linker aflopende coronaire (LAD) ader was een relatief grote ader met schaarse atheromatische plaques en onthulde een longitudinale kritische stenose van 70% onmiddellijk na de oorsprong van een grote diagonale tak. De linker circumflex arterie (LCx) had een 70% stenose op het niveau van de bifurcatie met de eerste stompe marginale tak. De rechter coronaire arterie was volledig afgesloten met een residuele trombus, met een Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow van 0. Protherapie (klasse IIa indicatie) met eptifibatide werd besloten vanwege de toegenomen trombuslading van de rechter coronaire arterie (RCA) gedurende ten minste 1 uur als een adjuvant maatregel voor het doorgaan met de percutane transluminale coronaire angioplastie (PTCA). De patiënt kreeg een dubbele intraveneuze bolus van 180 μg/kg eptifibatide (10 minuten apart), gevolgd door een infusie van 2 μg/kg/min. Een 3.0x24 mm PROMUS™ Element™ stent werd ingezet in de LAD met een zeer bevredigend angiografisch resultaat (TIMI 3), de laesie van de LCx werd ook beheerd met het gebruik van een 3.0x24 mm PROMUS™ Element™ stent en behaalde een uitstekend resultaat (TIMI 3). Bij de juiste kransslagader werd een trombus extractiecatheter (Thrombuster II) gebruikt om het discrete, intraluminale vuldefect dat werd opgemerkt binnen de infarct-gerelateerde slagader te verwijderen. Meerdere passages werden uitgevoerd om de doorstroming te herstellen en een belangrijke hoeveelheid thrombuslading werd opgezogen met behulp van een 6-Fr Thrombuster II. De patiënt onderging vervolgens een succesvolle stenting van de juiste kransslagader met de inzet van een 3.0x32 mm PROMUS™ Element™ distally en 3.0x20 mm PROMUS™ Element™ proximally. Zodra de doorstroming werd hersteld in de RCA, werd de patiënt pijnvrij en had hij een resolutie van ST segment elevatie. Hij werd overgedragen in een stabiele toestand naar de coronaire zorgunit. Post-percutane coronaire interventiemedicatie omvatte aspirine 100 mg po dagelijks, ramipril 5 mg po dagelijks, metoprolol succinaat 50 mg per os dagelijks, clopidogrel 75 mg po dagelijks, rosuvastatin 20 mg po dagelijks, en de eptifibatide infusie werd gedurende 18 uur voortgezet. Ongeveer vier uur na de percutane coronaire interventie en de start van de eptifibatide-behandeling, ontwikkelde de patiënt een ernstige trombocytopenie, met een daling van het aantal bloedplaatjes van meer dan 90% van de uitgangswaarde tot 15.000/mm3, terwijl het hemoglobinegehalte stabiel bleef. Een bloedkweek van de perifere bloedbaan vertoonde geen tekenen van bloedplaatjesklontering, waardoor pseudotrombocytopenie werd uitgesloten, en geen enkel bewijs van microangiopathische hemolytische anemie. Alle antiplatelet-producten, waaronder heparine, eptifibatide en dubbele antiplatelet-therapie (DAPT), werden gedurende 48 uur stopgezet vanwege de ernstige trombocytopenie van 15.000/mm3, die het risico op een vroege stenttrombose met het risico op een fatale bloeding, zoals een intercraniële bloeding, die de dubbele antiplatelet-therapie voor onbepaalde tijd zou opschorten, overtrof. Bovendien waren er geen patiëntgerelateerde factoren voor acute stenttrombose (<24 uur na implantatie), zoals nierfalen, diabetes mellitus en een lage ejectiefractie, aanwezig bij onze patiënt.[] De patiënt werd daarna verwezen naar onze hematologische afdeling. Het aantal bloedplaatjes van de patiënt bereikte zijn dieptepunt (5.000/mm3) ongeveer 6 uur na de start van de eptifibatide-behandeling. Een heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) [,] antilichaam tegen bloedplaatjesfactor 4 was negatief [,]. De patiënt werd nauwlettend geobserveerd op eventuele bloedingen. De volgende 24 uur werden 5 verpakkingen bloedplaatjes (totaal) transfuseerd. Na de transfusies steeg het aantal bloedplaatjes van 5.000/mm3 tot 60.000/mm3. Vervolgens bleef het aantal bloedplaatjes van de patiënt toenemen (80.000/mm3) 48 uur na de blootstelling aan eptifibatide, waardoor we aspirine en clopidogrel konden herstarten. De patiënt vertoonde geen tekenen van actieve bloedingen, kneuzingen, ecchymoses of petechiën tijdens het verblijf in het ziekenhuis en werd op dag vijf ontslagen met een bloedplaatjesaantal van 182.000/mm3, zonder symptomen.