We presenteren een 35-jarige man met een eerdere diagnose van systemische lupus erythematosus en lupus nefritis. Vier jaar geleden ontwikkelde hij ernstige aorta-regurgitatie als gevolg van een bicuspide aorta-klep, waarvoor een Bentall-De Bono-operatie nodig was die bestond uit het plaatsen van een geweven Dacron-tube-graft van 28 mm in de opgaande aorta plus een lokaal vervaardigde biologische 26 mm INC-type aorta-klepvervanging. Een maand voor opname begon hij met zwelling van de onderste extremiteiten en dyspnoe; een paar dagen later kwamen koorts en diaforese erbij. Een week voor zijn opname had hij drie episodes van syncope, waarvan de laatste vergezeld werd door het Stoke-Adams syndroom, waardoor hij naar onze spoedafdeling kwam. Bij aankomst werd een temperatuur van 99,8°F (37,7°C) en een hartslag van 40 b.p.m. vastgesteld. Bij lichamelijk onderzoek werd een intens holosystolisch galmgeluid van graad III/IV in het aortagebied vastgesteld. Bij laboratoriumonderzoek werden 17,3 × 109/L leukocyten (normaal bereik < 9,79 × 109/L), 14,6 × 109/L neutrofielen (normaal bereik < 6,48 × 109/L), 31 mg/L C-reactief proteïne (normaal bereik < 5 mg/L), 8.180 μg/mL D-dimer (normaal bereik < 0,24 μg/mL), 2449 pg/mL N-terminale (NT)-prohormone BNP (normaal bereik = 0 μg/mL), en 40,7 ng/L hoge gevoeligheid T troponine (normaal bereik < 14) gevonden. Het eerste elektrocardiogram toonde een sinusritme met een volledige rechtszijdige bundeltakblok en een eerstegraads atrioventriculair blok (). Op basis van de symptomen en de biochemische bevindingen werd hij opgenomen op de coronaire afdeling om een prothetische klepdysfunctie en een mogelijke IE uit te sluiten. Twee dagen later ontwikkelde hij een atrioventriculaire blok van de derde graad, waarvoor een tijdelijke pacemaker nodig was, wat een aanzienlijke vermindering van de symptomen zonder gevolgen voor de koorts of inflammatoire biomarkers tot gevolg had. Zeven dagen later werd een permanente pacemaker geplaatst. Ondertussen werd een TTE uitgevoerd, waaruit een aortaklepprothese met een verhoogde snelheidsgradiënt (maximale snelheidsgradiënt van 4 m/s en een mediane gradiënt van 37 mmHg) met een milde centrale regurgitatieflow zonder paravalvulaire lekkages bleek. Er was geen bewijs van een aortawortelabces of vegetaties (; zie, en). De linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) was behouden (68%). De mitralis- en tricuspidaliskleppen hadden milde insufficiënties. Een aanvullende TTE werd verkregen, waaruit geen suggestieve beelden van IE bleken (zie,). De benadering voor IE werd voortgezet, en een CTA werd uitgevoerd zonder bewijs van perivalvulaire complicaties, maar er werd een infarct op de rechternier gevonden, wat als een waarschijnlijke embolisch fenomeen werd beschouwd (). 99mTc-Ubiquicidin scintigrafie werd uitgevoerd zonder bewijs van abnormale opname (). De patiënt bleef koorts hebben en B. licheniformis werd gevonden in twee van de vier seriële bloedkweken; een evaluatie door de infectieziektenafdeling leidde tot de beslissing om binnen 48 uur na opname een empirische antibioticabehandeling met IV vancomycine te starten. Tot op dat moment classificeerde de gewijzigde DC de patiënt als 'mogelijk IE' met vier minder belangrijke criteria (positieve bloedcultuur maar niet beantwoordend aan de belangrijkste criteria, koorts, aanwezigheid van embolische verschijnselen en een predisponerende aandoening). Geen enkele beeldvormingsstudie kon echter de infectie aantonen (TTE, TEE, CTA of 99mTc-ubiquicidin scintigrafie); daarom werd besloten om, overeenkomstig de aanbeveling in de ESC-richtlijn van 2015, het diagnostisch protocol aan te vullen met 18F-FDG-PET/CT, een niet-invasieve nucleaire beeldvormingsmethode. De patiënt was 24 uur voor het onderzoek voldoende voorbereid met een koolhydraatarm, vetrijk en eiwitrijk dieet, waarbij IV glucose-oplossingen werden vermeden, en een langdurig 15 uur vasten. Aangezien de patiënt verschillende waarschijnlijke plaatsen van infectie had (Bentall-De Bono-operatie, een kleppenprothese en een pacemaker), werd een PET-scan van het hele lichaam verkregen volgens het protocol voor een patiënt met koorts van onbekende oorsprong. Beelden werden gereconstrueerd met en zonder correctie van de attenuatie. Een extra specifiek hersenbed werd verkregen om naar septische embolie te zoeken. De 18F-FDG beelden toonden abnormaal intense heterogene opname in de prothetische aorta annulus met focale opname rond klepnaden en periprosthetische extensie naar de opgaande aortagraft met maximale gestandaardiseerde opnamewaarde (SUVmax) van 8.2 (). Het patroon was persistent op niet-verzwakte gecorrigeerde (NAC) beelden, waardoor overcorrectie artefacten werden uitgesloten. Niet-verbeterd CT beelden toonden een slecht afgebakende perivalvulaire weke-maatschade. Op basis van deze bevindingen en volgens de ESC-richtlijnen van 2015 beschouwden we 18F-FDG-PET/CT als een belangrijk criterium van de gewijzigde DC voor de diagnose van IE, waardoor we de patiënt konden herclassificeren naar een 'definitieve IE'-diagnose als gevolg van B. licheniformis. Na antimicrobiële gevoeligheidstests bleek het organisme gevoelig te zijn voor cephalothin, gentamicine, clindamycine, vancomycine en trimethoprim-sulfamethoxazol. Op basis van de gevoeligheid werd de IV-antibioticumtherapie aangepast met IV trimethoprim-sulfamethoxazol. De zaak werd besproken en men concludeerde dat een chirurgische behandeling niet uitgevoerd moest worden vanwege het hoge chirurgische risico en het feit dat het geïsoleerde pathogeen verantwoordelijk voor de IE een trage groeisnelheid had en er geen bewijs was van vegetatie of perivalvulaire compromise; bovendien waren de koorts en inflammatoire biomarkers afgenomen. Evenzo waren de symptomen van de patiënt aanzienlijk verbeterd nadat de pacemaker was geïmplanteerd, wat suggereerde dat de klinische decompensatie bij presentatie secundair was aan een mate van atrioventriculaire blokkade. Op basis van deze gegevens werd besloten om IV antibiotica gedurende 4 weken te blijven gebruiken. Na afname van koorts, afname van de ontstekingsreactie en negatieve controlebloedkweken werd de patiënt ontslagen in goede klinische toestand met de indicatie om nog twee weken lang antibiotica te blijven nemen. Twee maanden later werd een follow-up TTE uitgevoerd. De patiënt was in goede klinische toestand en de beeldvorming toonde een verbetering in de verhoogde snelheidsgradiënt door de aortaklepprothese (maximale snelheidsgradiënt 1,9 m/s, mediane gradiënt 8 mmHg), wat de respons op conservatieve behandeling bevestigt (; zie,).